工傷保險待遇申請書
申請書是個人或集體向組織表達愿望，向機關、團體、單位領導提出請求時的一種書信。申請書應把該寫的問題寫清楚，但也要注意精練。申請書一般是一事一書。以下是小編為大家整理的工傷保險待遇申請書（精選7篇），歡迎大家分享。
工傷保險待遇申請書1
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務：_________
請求事項：
請求依法認定申請人在_________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在____________地點發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書2
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。
本人于____年____月____日____：____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書3
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，女，______年______月___日出生，漢族，住址：___________________聯系電話：___________________
被申請人：______，法定代表人：_________，聯系電話：___________________
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
______年7月8日9時左右，代______在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代______的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代______被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費_________________元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書4
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：王___，性別：男，身份證號碼：_______________家庭住址：____________________聯系電話：____________
用人單位：____________，單位地址：__________________，法人代表：____________，單位聯系電話：____________
請求事項：
申請認定_____年_____月_____日所受傷害為工傷。
事實情況
______年7月20日15時許，王___在______________________________工作時受傷（具體描述受傷經過）。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王___所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書5
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：___________
被申請人：___________
請求事項：
依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于______年_____月______日將______村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于______年五月十日聘用申請人到其工地上做工。______年______月______日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書6
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫：________，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____職務，聯系電話：____________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在________________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年____月____日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
工傷保險待遇申請書7
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份證號碼：_________，聯系電話：_______。
被申請人：廣州番禺______飲食店，地址：廣州市番禺區______________，法定代表人：____，聯系電話：_________。
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為______，后轉入______醫院治療，仍診斷為______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________
____年____月____日
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