工亡待遇仲裁申請書

　　在如今這個年代，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的'工亡待遇仲裁申請書，歡迎大家分享。

　　姓名____________（系工亡人的________）性別________

　　民族_________________職業_________________

　　出生日期________________身份證號________________

　　戶籍地________________現居住地________________

　　聯系電話________________

　　被申請人：

　　公司名稱________________________

　　地址________________________

　　法定代表人________________負責人________________

　　聯系電話________________

　　請求事項：

　　裁令被申請人向申請人支付以下工亡待遇：

　　1、喪葬費________________元

　　2、支付（配偶）撫恤金每月________________元，（父母、子女）撫恤金每月________________元

　　3、一次性工亡補貼________________元

　　以上合計________________元

　　事實和理由：

　　________（工亡職工）自（入職時間）________年________月________日入職，與被申請人建立勞動關系，（工作崗位），（月工資標準）。________年________月________日該職工（死亡傷經過）（傷情診斷），________年________月________日，經________市________區人力資源和社會保障局認定為工亡。現被申請人并未依法向申請人支付工亡相關待遇，嚴重損害了申請人的合法利益。

　　依據相關法律法規，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。

此致

　　________市________區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________

　　________年________月________日

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