創(chuàng)建規(guī)范性藥物采購新機制綜述論文
我國新一輪醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度，這是一項重大制度和理論創(chuàng)新。基本藥物制度是國家衛(wèi)生政策的重要組成部分，目標是保障群眾基本用藥安全可及，減輕群眾基本用藥負擔。安徽省以實施基本藥物制度為抓手，大力推進藥品制度改革，破除以藥補醫(yī)，遏制藥價虛高，建立起規(guī)范性的藥品招標采購機制，使人民群眾得到明顯實惠，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到健康發(fā)展。
一、傳統(tǒng)藥品采購方式的管理弊端
基本藥物的準公共產(chǎn)品屬性與其生產(chǎn)供應鏈的市場屬性之間存在著天然的矛盾和沖突。我國長期實行的是分散采購模式，信息不公開，競爭不充分，傳統(tǒng)的藥品生產(chǎn)、流通管理方式與藥品的特殊屬性不相匹配，影響了基本藥物的持續(xù)供應，強化了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品之間的利益關系，助長了藥價虛高。
（一）招采機制不完善。2000年以后，各地開始探索以地市為單位集中招標采購。由于招標與采購分離，大都是只招價格，不招數(shù)量；只招標，不采購，造成投標報價品種入圍后需要“二次銷售”，實際上成為“虛招”。在以藥補醫(yī)機制影響下，難以徹底割斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員之間的利益鏈條，導致藥價虛高，甚至出現(xiàn)招標價高于藥店零售價的狀況。
（二）流通環(huán)節(jié)過多過濫。傳統(tǒng)的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫(yī)療衛(wèi)生機構必須與眾多供應者談判，確定具體的采購價格和數(shù)量，導致交易主體多，流通環(huán)節(jié)多，利益鏈條長。在藥品生產(chǎn)流通過程中，藥品從出廠到患者手中，要經(jīng)過多個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都要發(fā)生費用，獲得相應利潤，從而藥品費用被不斷推高，既增加了市場的不確定性，也帶來了較高的履約費用。
（三）市場集中度不高。我國目前約有6300余家藥廠，總體呈“散、小、亂”的狀況，多數(shù)企業(yè)規(guī)模小、技術水平不高，產(chǎn)品結(jié)構不合理，且相對分散，存在著激烈的替代競爭。藥品流通企業(yè)數(shù)量龐大，多以運輸和倉儲為主，服務內(nèi)容和形式單一。藥品生產(chǎn)和流通粗放式發(fā)展，重復建設，供給過剩，資源配置不合理,生產(chǎn)效率和效益不高，既導致企業(yè)成本難以下降，又制約了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
（四）公平有效競爭環(huán)境缺失。由于藥品流通制度不健全和相關監(jiān)管滯后，致使藥品流通中的尋租行為和商業(yè)賄賂盛行。特別是由信息不對稱導致醫(yī)療機構在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價格形成機制，造成市場交易各有關方面的利益失衡，醫(yī)院便利用自身的優(yōu)勢地位向制藥企業(yè)索取高額回扣，醫(yī)生利用絕對信息優(yōu)勢成為患者的代理人，發(fā)生道德風險和機會主義的現(xiàn)象較為普遍，大處方、高價藥最終都由患者埋單，導致藥品價格在生產(chǎn)過剩的情況下“競爭性上漲”。
二、基本藥物采購模式的制度設計
藥品集中采購是國際通行做法，是降低采購成本、保障藥品持續(xù)穩(wěn)定供應的有效制度安排。新一輪醫(yī)改啟動實施后，安徽率先推行藥品制度改革，堅持政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用國家基本藥物，由安徽省統(tǒng)一實施網(wǎng)上集中招標采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，取消藥品加成，實行零差率銷售。其主要內(nèi)容是：
（一）招生產(chǎn)商，招采合一。安徽由政府主導進行藥品集中招標采購，設立省藥品招標采購中心，代表全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及一體化管理的`行政村衛(wèi)生室集中采購配送基本藥物。醫(yī)療衛(wèi)生機構采購藥品，必須通過省醫(yī)藥集中采購平臺進行網(wǎng)上采購。同時規(guī)定只面向生產(chǎn)企業(yè)招標，由生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)市場原則選擇配送企業(yè)，這樣可以最大限度減少流通環(huán)節(jié)，有效規(guī)避很多交易成本和經(jīng)營風險，也有利于控制藥品質(zhì)量，防止假冒偽劣藥品。這種模式改變了以往省級招標中心只招標、不采購，由醫(yī)療衛(wèi)生機構再從招標結(jié)果中選擇藥品進行采購的做法。
（二）雙信封制，保質(zhì)控價。“雙信封”是國際上通行的評標方式，核心原則是“質(zhì)量優(yōu)先、價低者得”。安徽采用“雙信封”招標辦法，設置了技術標、商務標雙重門檻，綜合考慮藥品的價格和質(zhì)量以及效用，在技術標合格的前提下，商務標價格低者中標。在招標之前，還參照周邊地區(qū)和社會藥店的有關藥品價格，制定了投標的參考價格，避免了在實際操作過程中可能出現(xiàn)的“唯低價是取”或“唯質(zhì)量是取”的片面行為，兼顧了價格低廉和質(zhì)量保證的要求，體現(xiàn)了基本藥物的“安全、必需、有效、價廉”等特征，改變了過去采購渠道復雜、只關注藥品價格、忽視藥品質(zhì)量的現(xiàn)象。
（三）量價掛鉤，單一貨源。對采購需求量大的基本藥物，按人口、交通以及采購數(shù)量，將全省劃分二至三個區(qū)域（普通大輸液分為三至六個區(qū)域）分別招標采購，確保中標企業(yè)獲得采購區(qū)域內(nèi)所有市場份額，確保每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的基本藥物有且只有一家企業(yè)供應，保障基本藥物供應，有利于供藥企業(yè)降低成本、降低藥價。以省為單位統(tǒng)一采購，單一貨源,量價掛鉤，能夠?qū)⒁粋�區(qū)域的基層基本藥物需求集中起來，實行采購規(guī)模的最大化，使生產(chǎn)企業(yè)有足夠的采購量，從而實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟，最大限度降低生產(chǎn)成本和流通成本。
（四）及時配送，統(tǒng)一付款。中標的生產(chǎn)企業(yè)是基本藥品配送的第一責任人，自主選擇直接配送或者委托符合法定資質(zhì)條件的藥品經(jīng)營企業(yè)配送。生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)形成制約機制，確保配送企業(yè)忠實履約，保證藥品及時配送到位。財政統(tǒng)一結(jié)算支付，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行收支兩條線，所有藥品費用由國庫統(tǒng)收統(tǒng)支，確保從交貨驗收到付款時間不超過30天，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的經(jīng)營風險。同時通過收支分離和第三方結(jié)算的手段，對藥款由財政統(tǒng)一結(jié)算，切斷了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對患者、生產(chǎn)企業(yè)的尋租機會，基本解決了久治不愈的醫(yī)療機構藥款拖欠問題。
（五）網(wǎng)上交易，全程監(jiān)控。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物全部實現(xiàn)網(wǎng)上采購。為確保中標結(jié)果有效執(zhí)行，藥監(jiān)部門對藥品交易的全過程實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，開展定期或不定期現(xiàn)場檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發(fā)事件應急預案，建立健全企業(yè)申訴機制和經(jīng)辦機構報告制度，確保采購過程規(guī)范，實現(xiàn)公開、公平、公正。
三、基本藥物采購模式的創(chuàng)新與成效
安徽實施新的基本藥物集中招標采購機制以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中招標平均降價率為52.8%，在首批中標的857個品規(guī)中，34.6%的品規(guī)是我國醫(yī)藥企業(yè)排名前100位企業(yè)提供的，57.6%的品規(guī)是排名前400位企業(yè)提供的，基本達到了預期的改革目標:藥品價格得到明顯下降、藥品質(zhì)量得到明顯保障、人民群眾得到明顯實惠。新機制的主要特點是：
（一）堅持“政府主導”和“市場調(diào)節(jié)”相結(jié)合。基本藥物屬于準公共產(chǎn)品，只能在政府的規(guī)制下，以相對固定的成本和較低的價格持續(xù)供應，確保在終端使用上的可及性。沒有適度的政府調(diào)控，很容易出現(xiàn)“檸檬市場”。特別是基本藥物采購涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構和廣大患者等多方面的利益，僅靠市場機制難以進行有效調(diào)節(jié)，必須發(fā)揮政府的主導作用，加強藥品質(zhì)量監(jiān)管、價格監(jiān)管，保障藥品及時、安全配送。安徽堅持政府主導與市場機制有機結(jié)合，充分發(fā)揮兩種機制互補的優(yōu)勢，實現(xiàn)充分競爭、公平競爭，形成合理的價格形成機制，從而保證質(zhì)量可靠，價格合理。
（二）堅持“質(zhì)量優(yōu)先”和“價格合理”相結(jié)合。價格與質(zhì)量始終是基本藥物供應中最重要的兩個基本問題。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既應有對流通速度、成本和效率的追求，也應有專業(yè)化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產(chǎn)、招標、配送等全過程著手，只招生產(chǎn)企業(yè)，從而從源頭上保障藥品質(zhì)量。在配送和接收環(huán)節(jié)，嚴格檢查和驗收，搞好終端控制。為有效控制價格，安徽面向符合條件的所有省內(nèi)外企業(yè)招標，通過競爭機制確定藥品價格，既防止藥價虛高，又保證藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)合理的利潤，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
（三）堅持“縮短流程”和“降低費用”相結(jié)合。商品流通過程的長短對商品生產(chǎn)和消費都有重大影響。安徽省改變以往主要面向藥品流通企業(yè)招標的做法，直接面向生產(chǎn)企業(yè)招標，形成生產(chǎn)企業(yè)——藥品采購機構——藥品配送企業(yè)——醫(yī)療衛(wèi)生機構的最短流程，充分運用信息網(wǎng)絡技術采購藥品，實行網(wǎng)上競標采購，利用互聯(lián)網(wǎng)來進行訂單處理、庫存控制和結(jié)算等服務，最大限度減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約大量的人力、物力、財力，降低藥品采購費用。
（四）堅持“規(guī)范采購”和“優(yōu)化配置”相結(jié)合。安徽省規(guī)范藥品采購行為，實行藥品的采購和終端銷售分離，既控制了采購環(huán)節(jié)，又控制了使用環(huán)節(jié)，切斷了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的利益鏈條，減少了中間環(huán)節(jié)和重復招標費用，是一個節(jié)約社會資源、創(chuàng)造社會價值的制度安排。同時，新機制促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，提升了基層醫(yī)療服務質(zhì)量，從制度門檻上淘汰了部分質(zhì)量低下的藥品和信譽不佳的醫(yī)藥企業(yè)，推動了藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的并購與重組，優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置。
四、完善藥品采購機制的對策建議
基本藥物集中招標采購是深化醫(yī)藥體制改革中的關鍵性、基礎性工作。由于藥品流通涉及環(huán)節(jié)過多，很多問題在短時間內(nèi)很難徹底根治，需要經(jīng)過長期的實踐探索，不斷地加以鞏固和完善。
（一）擴大基本藥物實施范圍。目前政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已全部配備使用基本藥物和落實醫(yī)保支付政策，但需要進一步擴大實施范圍，在村衛(wèi)生室全部實施基本藥物制度，落實對村醫(yī)的各項補助支持政策；對非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，也應采取政府購買服務的方式將其納入實施范圍，鼓勵公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機構優(yōu)先使用基本藥物。同時，進一步完善基本藥物目錄，建立定期調(diào)整機制，根據(jù)各地基本藥物使用情況，優(yōu)化基本藥物品種、類別，適當增加慢性病、兒童等用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理數(shù)量，規(guī)范用藥行為，滿足群眾基本用藥需求。
（二）加快建立藥品評價體系。藥品的定價、采購、配送都是建立在對藥品科學的評價基礎之上的。技術標評比難以準確反映藥品之間的質(zhì)量差異。需要進一步完善基本藥物質(zhì)量評價標準和評標辦法，健全國家藥品質(zhì)量標準體系，使價格準確反映藥品的實際價值，既要降低虛高的藥價，也要避免低價惡性競爭，確保基本藥物安全有效，供應及時。同時，還必須配套建立社會信用體系和失信懲戒制度，營造良好的市場競爭環(huán)境，有效規(guī)避社會環(huán)境中潛在的風險因素。
（三）規(guī)范基本藥物采購流程。建立基本藥物從采購訂單下達、平臺與中標企業(yè)以及配送企業(yè)的確認、驗貨入庫及貨款回收等一系列完整流程，明晰藥款撥付環(huán)節(jié)中的有關主體責任、契約約束等邊界，使各環(huán)節(jié)主體都能按既定的程序、規(guī)則履行責任，確保整個采購流程有序高效。同時，積極拓展現(xiàn)有集中采購平臺功能，發(fā)展電子采購和交易平臺，實現(xiàn)采購、結(jié)算、配送、管理等服務功能整合，營造公開透明的采購和監(jiān)管環(huán)境。
（四）完善藥品價格形成機制。改進和完善藥品價格管理辦法，選取臨床使用量較大的藥品，依據(jù)主導企業(yè)成本，參考集中采購價和社會零售價等市場交易價格制定政府指導價，醫(yī)療機構和零售藥店不得高于指導價銷售藥品。對一些在市場上處于壟斷地位、不具有完全競爭特點的獨家品種、獨家劑型，及經(jīng)過多次集中采購價格已基本穩(wěn)且市場供應充足的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價，加強藥品價格信息采集、分析和披露，規(guī)范藥品價格談判機制。
（五）健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系。強化政府履行藥品質(zhì)量監(jiān)管職責，建立統(tǒng)一高效的藥品監(jiān)督執(zhí)法體系和全程監(jiān)管體制，推行藥品全品種電子監(jiān)管，對基本藥物和高風險品種實施全品種覆蓋抽驗，定期發(fā)布藥品質(zhì)量公告，實現(xiàn)藥品來源可追溯、去向可查詢、責任可追究的全程動態(tài)監(jiān)管。避免藥品采購供應中的“信息不對稱”問題，保護處于信息弱勢的廣大患者，保證基本藥物的質(zhì)量安全可靠。
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