工傷申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2021-08-17 13:08:23 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷申請(qǐng)書(shū)模板七篇

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書(shū)7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請(qǐng)書(shū)模板七篇

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1

尊敬的xx：

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

　　地址:xxxxx廣場(chǎng)C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng):

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定事實(shí)與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

　　《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的'差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請(qǐng)人:張律師

　　20xx年6月20日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　 ****市人民法院：你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

　　申請(qǐng)人：年月日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇6

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

　　電話：

　　被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：

　　日期：年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

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