醫院對手術室使用情況的自查報告

　　根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

　　一：工作制度方面：

　　建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

　　二：消毒隔離方面：

　　1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

　　2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

　　3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

　　4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

　　5、手術間每日用XXmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

　　6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

　　7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

　　8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

　　9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

　　三、藥品物品管理方面：

　　急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

　　四、護理文書書寫方面：

　　按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

　　五：業務培訓方面：

　　每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

　　六：存在的不足：

　　1、尚未建立與手術病人，手術科室的'溝通的制度；

　　2、術前，術后病人隨訪不及時；

　　3、缺少手術院感控制的制度。

　　七：整改措施：

　　1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

　　2、術前，術后病人及時隨訪。

　　3、建立手術院感控制制度。

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