醫療室轉讓協議書

時間：2022-09-07 17:35:43 轉讓協議書我要投稿

醫療室轉讓協議書

　　隨著社會不斷地進步，很多情況下我們需要用到協議，協議的.簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。到底應如何擬定協議呢？以下是小編為大家收集的醫療室轉讓協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療室轉讓協議書

　　甲方：_______________（醫療機構）

　　乙方：______________（患方）

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　（一）患者基本情況：

　　姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________身份證號：_______________住院號：_______________

　　疾病診斷：_______________

　　治療結果：_______________

　　（二）方共同認定的醫療事故等級：_______________

　　（三）醫療事故原因

　　（四）賠償數額

　　1、醫療費：_______________元；

　　2、誤工費：_______________元；

　　3、住院伙食補助費：_______________元；

　　4、陪護費：_______________元；

　　5、殘疾生活補助費：_______________元；

　　6、殘疾用具費：_______________元；

　　7、喪葬費：_______________元；

　　8、被撫養人生活費：_______________元；

　　9、交通費：_______________元；

　　10、住宿費：_______________元；

　　11、精神損害撫慰金：_______________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：_______________元（不超過2人）

　　合計：_______________元

　　（五）償款給付時間：_______________

　　（六）違約責任

　　（七）其他

　　1、出院處理：_______________

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　（八）上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　代理人：_______________代理人：_______________

　　日期：_______________日期：_______________

　　見證人：_______________

　　日期：_______________

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