病歷檢查制度

時間：2025-12-29 05:24:24 制度

病歷檢查制度

　　在快速變化和不斷變革的今天，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的病歷檢查制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

病歷檢查制度

病歷檢查制度1

　　一、考核目的

　　為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高，對我院臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。

　　二、考核標準

　　以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》為考核標準。

　　三、監(jiān)控考核辦法

　　1、住院病歷書寫質(zhì)量實習院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。

　　2、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護士長為第一負責人，負責對本科運行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。

　　3、由院部（護理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會負責全院各科室病歷實時監(jiān)控、考評。

　　4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

　　（1）臨床各科室建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：

　　①經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準確性、完整性、檢查無問題后方可簽名。

　　②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長經(jīng)常抽查本科室運行病歷記錄情況，對出院病歷進行全面檢查、嚴格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。科主任要把病案質(zhì)量管理為科室管理一項重要內(nèi)容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。

　　③科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷質(zhì)量分析會，并對存在的問題進行分析討論，提出整改措施和意見。

　　④院部（護理部、病案室）對各科室病歷質(zhì)量進行檢查考核，定期與不定期抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況，對查出的'問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。

　　（2）終末質(zhì)量監(jiān)控

　　①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負責對出院病歷進行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對重點的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

　　②質(zhì)控護士或護士長對每份出院病案進行質(zhì)量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。

　　③院部（護理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會負責對出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機抽查歸檔病歷10—15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評制標準》所列內(nèi)容函項進行評審。

　　四、反饋

　　對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋。

　　1、質(zhì)控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

　　2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報院質(zhì)控辦，并在科室例會上進行講評。

　　3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，及時通報病案質(zhì)量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

　　五、獎懲措施

　　將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

病歷檢查制度2

　　（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

　　（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

　　（3）其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

　　（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。

　　（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

　　（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的'病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。

　　①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙暎ㄟM修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

　　②進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。

　　（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。

　　①病歷的返回完善。

　　②護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。

　　③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

　　④醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。

　　⑤所有病歷復(fù)印工作。

　　⑥本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

　　⑦除此以外未說明的其他情況。

　　（8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應(yīng)處罰。

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