門診疾病診斷證明書模板

　　篇一：門診疾病診斷證明書

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結(jié)果：

　　診斷意見:

　　處理建議: .

　　醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　（病情證明章）

　　篇二：疾病證明書模板

　　姓 名

　　醫(yī)保證號 主要病史及治療經(jīng)過 診斷部門

　　意見縣醫(yī)保專委會意見

　　性別 年 齡

　　人員類別 單位名稱

　　醫(yī)師簽字： 年月日

　　醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日

　　縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字： 年 月 日

　　負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日

　　注：⒈此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。

　　⒉“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

　　篇三：XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板

　　姓名性別年齡門診或住院號：

　　地址或單位：電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　醫(yī)師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當(dāng)時疾病證明。

　　5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名

　　XX醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：

　　地址或單位： 電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　醫(yī)師簽名： 年 月 日

　　注：

　　1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當(dāng)時疾病證明。

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