傷情調查證明參考模板

　　醫院治療科：

　　茲有我村 組村民 ，現在貴院住院治療，經調查于 （時間）在 （地點）因 （寫詳細事實經過）致傷， （有無他人責任），情況屬實。

　　特此證明。 （鎮） 村委會（公章）

　　村委會主任： （簽字并蓋章）

　　村委會主任聯系電話：

　　年 月 日

　　備注：

　　1、根據《寶雞市新型農村合作醫療協調小組關于統一全市新農合報銷管理規定的通知》（寶合療組發「2007」4號）文件規定：“凡屬外傷患者必須有村一級證明，并闡述受傷原因，并加蓋村委會印章，村委會主任簽名蓋章并留聯系電話。”

　　2、此證明是外傷患者報銷的`依據，內容必須真實完整（包括事件發生的時間地點及詳細經過等）。

　　3、若弄虛作假，將根據相關規定追究相關當事人責任，追回所補償合療基金，構成犯罪的，將移交司法機關處理。

　　4、此證明在報銷資料中一同上報。縣（區）新型農村合作醫療管理委員會辦公室

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