最好的告別讀書心得體會(huì)
很慶幸進(jìn)入單位后認(rèn)識(shí)了一些愛讀書的同事，阿圖醫(yī)生的最好的告別三部曲就曾出現(xiàn)在科室，當(dāng)時(shí)也是因?yàn)橛兄T多的理由沒有去拿來閱讀，前段時(shí)間也算是把它提上日程，當(dāng)然還是Kindle版本。當(dāng)然我是抱著一顆學(xué)習(xí)的心態(tài)過來讀的，他沒有散文詩篇的溫情，給你的是讓你不得不去面對(duì)的殘酷，還有就是你對(duì)于臨終患者或者老人新的認(rèn)識(shí)，有些書是被劇情吸引進(jìn)去的，而讀阿圖的《最好的告別》感覺像是被阿圖推著看完的。
再說一下本書的名字，字面上“Being Mortal”即為“凡人有死”，該書的譯者曾經(jīng)因?yàn)樵谥形闹小八馈笔潜容^忌諱（我現(xiàn)在對(duì)于忌諱的理解就是把無知當(dāng)成了信仰）的，而“身為凡人”又不能夠揭示本書的內(nèi)容，最后的最后才有了《最好的告別》。
既然定位是學(xué)習(xí)，那就出發(fā)吧。
醫(yī)學(xué)工作者的任務(wù)是什么？先別著急往下看，閉上眼睛想一下：是保證患者的健康和生存嗎？對(duì)哇，這不也和我們的醫(yī)學(xué)生誓言一致嘛：健康所系，性命相托！但是阿圖確認(rèn)為我們的目標(biāo)小了，應(yīng)該擁有更遠(yuǎn)大的目標(biāo)，那就是助人幸福！幸福關(guān)乎一個(gè)人希望活著的理由。那些理由不僅僅是在生命的盡頭或者是身體衰弱時(shí)才變得緊要，而是在人的整個(gè)生命過程中都緊要。無論什么時(shí)候身患重病或者受傷，身體或者心智因此垮掉，最重要的問題都是同樣的：你怎么理解當(dāng)前情況及其潛在后果？你有哪些恐懼，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥協(xié)？最有助于實(shí)現(xiàn)這一想法的行動(dòng)方案是什么？
我們應(yīng)該怎么理解后面的這些助人幸福的問題呢？“無須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長時(shí)間，你就可以本能地意識(shí)到，醫(yī)學(xué)經(jīng)常辜負(fù)其本應(yīng)幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結(jié)果為了一點(diǎn)點(diǎn)微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體；我們?cè)诟鞣N機(jī)構(gòu)，比如療養(yǎng)院和監(jiān)護(hù)室，度過最后的時(shí)光，刻板的、無形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。”想想身邊的患者吧。
如果我們現(xiàn)在已經(jīng)有慢慢有了助患者幸福的意識(shí)，那我們應(yīng)該以什么姿態(tài)面對(duì)我們的患者呢？阿圖將目前的醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為三種類型：
No.1 最古老，也是最傳統(tǒng)的關(guān)系是“家長型”：我們是醫(yī)學(xué)權(quán)威，目的是確保病人接受我們認(rèn)為對(duì)他最好的治療。我們有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)作出關(guān)鍵的抉擇。如果有一粒紅色藥片和一粒藍(lán)色藥片，我們會(huì)告訴你： “吃紅色藥片，這對(duì)你好。”我們可能會(huì)給你講講藍(lán)色藥片，但是，我們也可能不講。我們告訴你我們認(rèn)為你需要知道的東西。這是一種祭司型的、“醫(yī) 生最明白”的模式，雖然經(jīng)常遭到譴責(zé)，但目前仍然是普遍的醫(yī)患交往模式，尤其對(duì)于易受傷害的病人——虛弱的、貧窮的、老年的，以及所有容易聽從指令的人。
NO.2 被稱為“資訊型”關(guān)系，同家長型關(guān)系正好相反：我們告訴患者事實(shí)和數(shù)據(jù)，其他一切隨患者來裁決。“這是紅色藥片的作用，這是藍(lán)色藥片的作用，”我們會(huì)說，“你想要哪一個(gè)？”這是一種零售型關(guān)系。醫(yī)生是技術(shù)專家，病人是消費(fèi)者。醫(yī)生的工作是提供最新知識(shí)和技術(shù)，病人的任務(wù)是作出決定。越來越多的醫(yī)生成為這個(gè)樣子。
NO.3 第三種醫(yī)患關(guān)系可以稱為“解釋型”關(guān)系：在這種關(guān)系中，醫(yī)生的角色是幫助病人確定他們想要什么。解釋型醫(yī)生會(huì)詢問：“對(duì)你來說，什么最重要？你有些什么擔(dān)心？”了解到答案以后，他們會(huì)向你介紹紅色藥片和藍(lán)色藥片，并告訴你哪一種最能夠幫助你實(shí)現(xiàn)優(yōu)先目標(biāo)。
三種類型的醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)后，我相信你的腦袋里一定會(huì)把一些醫(yī)生對(duì)號(hào)入座，而你喜歡哪種方式的醫(yī)患關(guān)系你心里也應(yīng)該有了答案和理由，只是對(duì)于我們的患者而言，往往不能夠表達(dá)自己內(nèi)心最真實(shí)的想法，還是很多時(shí)候被醫(yī)生牽著鼻子走，在目前我們緊張的醫(yī)患關(guān)系中，如果我們也慢慢試著嘗試后面的第二種當(dāng)然最好是第三種的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患矛盾會(huì)不會(huì)少一些呢？我倒是不希望聽到以患者太多、時(shí)間緊張、患者素質(zhì)太低等理由而選擇家長式的醫(yī)患關(guān)系。
現(xiàn)在呢，作為醫(yī)學(xué)工作者的目標(biāo)定下來，助患者幸福，然后在采取一種較為容易接受的醫(yī)患關(guān)系，剩下的事情應(yīng)該就比較好處理了吧？其實(shí)真的不是。首先這是我們假想出來的劇設(shè)，首先我們需要的就是克服自身的種種困難，同時(shí)，患者也應(yīng)該有著與時(shí)俱進(jìn)的思維，對(duì)于生命的終點(diǎn)也應(yīng)該有著自己的認(rèn)識(shí)，但是，往往都會(huì)事與愿違。
與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，一個(gè)國家的醫(yī)療發(fā)展會(huì)經(jīng)歷三個(gè)階段：第一個(gè)階段，國家極度貧困，因?yàn)榈貌坏綄I(yè)診斷和治療，大多數(shù)人在家中亡故。第二個(gè)階段，隨著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民收入水平提高，更多的資源使得醫(yī)療得到更廣泛的提供，患病的時(shí)候，人們求助于衛(wèi)生保健系統(tǒng)。在生命行將結(jié)束的時(shí)候，他們往往在醫(yī)院逝世，而不是在家中終了。第三個(gè)階段，國家的收入攀升到最高的水平，即便罹患疾病，人們也有能力關(guān)心生命質(zhì)量，居家離世的比例又增加了。其實(shí)就算醫(yī)務(wù)人員有了助患者幸福的'意識(shí)，往往也會(huì)受限于大環(huán)境，但是好在已經(jīng)有越來越多的醫(yī)學(xué)工作者在我們國內(nèi)開始嘗試關(guān)注患者的生命質(zhì)量，而不再是一味地追求生存時(shí)間而忽略了生存質(zhì)量。我國大部分患者應(yīng)該在第一和第二階段，故，第三階段應(yīng)該是我們的目標(biāo)，不僅僅是體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生上面。
該書作者想要呼吁大家的，即為老年人抑或因?yàn)榧膊〖磳⒆呦蛉松K點(diǎn)的患者們，他們最后應(yīng)該選擇什么樣子的方式或者患者什么樣子的心情離開這個(gè)世界，而我們又能夠幫助他們做些什么，臨終關(guān)懷？可能概念還是太小了。
身體的衰退像藤蔓一樣悄悄蔓延，一天一天，變化微小，不易察覺。人會(huì)適應(yīng)變化，直到某天某件事情發(fā)生了，才終于明白情況已經(jīng)不同了。很多的高齡老人的心聲是，他們最害怕的并不是死亡，而是那之前的種種狀況——喪失聽力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。在小說《每個(gè)人》（Everyman）中，作家菲利普·羅思（Philip Roth）說得更加苦澀：“老年不是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，而是一場(chǎng)屠殺。”如果我們都能夠意識(shí)到這一點(diǎn)，或許剩下的事情會(huì)好做很多。
作者還就這個(gè)問題進(jìn)行過如此的闡述：醫(yī)學(xué)及其產(chǎn)生的照顧病人和老人的機(jī)構(gòu)的問題，不在于他們對(duì)于使得生命有意義的事物有認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，而在于他們根本就沒有認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)的重心很狹窄。醫(yī)學(xué)專業(yè)人士專注于修復(fù)健康，而不是心靈的滋養(yǎng)。然而，我們認(rèn)定主要應(yīng)該由他們決定我們應(yīng)該如何度過生命的衰退期，這是一個(gè)令人心痛的悖論。半個(gè)多世紀(jì)以來，我們把生病、衰老和希望的考驗(yàn)作為醫(yī)學(xué)問題對(duì)待。這是一項(xiàng)社會(huì)工程學(xué)實(shí)驗(yàn)，把我們的命運(yùn)交托給那些以技術(shù)威力見長，而不是重視和理解人類需求的人。
讓醫(yī)務(wù)人員和病人討論臨終愿望。幾年之間， 在美國這已成為所有入住醫(yī)院、療養(yǎng)院或者輔助生活機(jī)構(gòu)的病人的一項(xiàng)常規(guī)項(xiàng)目，他們同富有這類談話經(jīng)驗(yàn)的人坐下來，完成一項(xiàng)濃縮成4個(gè)關(guān)鍵問題的多項(xiàng)選擇表。在生命的這個(gè)時(shí)刻，他們要回答以下4個(gè)問題： ①如果你的心臟停搏，你希望做心臟復(fù)蘇嗎？ ；②你愿意采取如插管和機(jī)械通氣這樣的積極治療嗎？；③你愿意使用抗生素嗎？ ；④如果不能自行進(jìn)食，你愿意采取鼻飼或者靜脈營養(yǎng)嗎？
簡單的觀點(diǎn)是，醫(yī)學(xué)的存在是為了抗擊死亡和疾病，這當(dāng)然是醫(yī)學(xué)最基本的任務(wù)。死亡是我們的敵人，但是這個(gè)敵人擁有優(yōu)勢(shì)力量，注定是最后的贏家。在一場(chǎng)無法獲勝的戰(zhàn)爭(zhēng)中，你不會(huì)想要一個(gè)戰(zhàn)斗到全軍覆沒的將軍。我們需要的是一個(gè)既懂得怎樣攻取能夠贏得領(lǐng)土，也知道無法制勝時(shí)如何投降的人，一個(gè)明白如果全部所為就是苦戰(zhàn)到底則會(huì)造成最大損失的人。
在此書中，最讓我動(dòng)容的，或許就是阿圖醫(yī)生與他父親之間的父子情。由此阿圖醫(yī)生受邀參加俄亥俄大學(xué)發(fā)表畢業(yè)致辭，從得知阿圖受邀的那一刻，其父親一直很興奮自己也要出席這次集會(huì)。阿圖醫(yī)生覺得很榮耀，而他自己也幻想著我父母在場(chǎng)的情形。很少有什么事情像家鄉(xiāng)真正想要自己回去那樣更加令人欣喜。但是阿圖醫(yī)生最擔(dān)心的是其父親可能等不到那一刻的到來，他父親的癌癥已經(jīng)出現(xiàn)惡化。典禮將在學(xué)校的籃球場(chǎng)舉行，畢業(yè)生自帶折疊椅，坐在地板上，學(xué)生家長則坐在看臺(tái)上。阿圖及家人想出的辦法是，用高爾夫球車把父親帶到外面的斜坡上，然后把他轉(zhuǎn)移到輪椅上，然后將他安頓在球場(chǎng)邊上觀看。但是，到了那天，球車把他載到現(xiàn)場(chǎng)門口后，他執(zhí)意要自己走，而不肯坐早已準(zhǔn)備好的輪椅。 阿圖扶他站起來。他抓住阿圖的胳膊，開始邁步。半年以來，他行走的距離最多不超過客廳。但是那天，他慢慢地拽腳而行，走過了這個(gè)球場(chǎng)，然后又爬了20級(jí)水泥臺(tái)階，來到家屬看臺(tái)。僅僅是目睹這個(gè)過程阿圖就幾乎快受不了了，而我也已淚目！自己雖然沒能夠帶給父親類似的榮耀，但是也在一步一步向著更好的生活邁進(jìn)，希望自己的父親也能夠理解我選擇的生活。
在年老和患病的時(shí)候，人至少需要兩種勇氣。第一種勇氣是面對(duì)人終有一死的事實(shí)的勇氣——尋思真正應(yīng)該害怕什么、可以希望什么的勇氣。這種勇氣已經(jīng)夠難了，我們有很多理由回避它。但是更令人卻步的是第二種勇氣——依照我們發(fā)現(xiàn)的事實(shí)采取行動(dòng)的勇氣。不知道這和羅曼羅蘭的那種英雄主義是否有相得益彰之處，而這些都是從患者角度而言，能夠真正看清生活真相的畢竟寥寥無幾，而拿出勇氣并采取行動(dòng)的也寥若星辰。
最后說到善終，沒人能夠避開的話題，而也并非每個(gè)人都能理解的，善終并非是好死，而是好好活到人生的終點(diǎn)，這需要親人朋友協(xié)同作戰(zhàn)，絕非老人或患者的一己之力，也絕非是醫(yī)務(wù)人員的一方努力，這時(shí)候映入眼簾的是諾基亞的開機(jī)動(dòng)畫，攜起手來，一起努力完成幫助我們的至親朋友善終。
今天上藥物治療學(xué)的時(shí)候，陳老師又提起了之前院士們的一些觀點(diǎn)，其中一個(gè)便是要從過去“治療病人的腫瘤”轉(zhuǎn)變到“治療帶腫瘤的病人”上來，怎么理解？是不是暫且不把腫瘤這個(gè)壞蛋放到我們的對(duì)立面，應(yīng)該以患者為中心，這不也就是前面提到的助患者幸福嗎？幸福是關(guān)乎一個(gè)人希望活著的理由哇！
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