病歷委托書

時間：2022-06-01 18:10:23 委托書我要投稿

病歷委托書模板（通用5篇）

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在當今社會生活中，很多時候處理事務都會使用到委托書，如何寫一份恰當的委托書呢？以下是小編為大家收集的病歷委托書模板（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷委托書模板（通用5篇）

　　病歷委托書1

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至20XX年X月X日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20XX年X月X日

　　病歷委托書2

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20XX年X月X日因病住院。本人鄭重委托由XXX作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手印）

　　20XX年X月X日

　　病歷委托書3

XX醫(yī)院：

　　現全權委托XX（系我的XX）前來貴院復印本人住院期間的'病歷資料，住院號XX，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　20XX年X月X日

　　病歷委托書4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因XX需要，現全權委托XX前來貴院復印住院期間的病歷資料，住院號：XX請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　20XX年X月X日

　　科室負責人或管床醫(yī)生意見：

　　科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

　　20XX年X月X日

　　病歷委托書5

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　20XX年X月X日

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