個人不服工傷認定行政起訴書

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，在處理事務(wù)上需要使用起訴書的情況越來越多，起訴書是指檢察機關(guān)對刑事被告人提起公訴，請求法院對刑事被告人進行實體審判的法律文書。那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當?shù)钠鹪V書呢？下面是小編收集整理的個人不服工傷認定行政起訴書，希望能夠幫助到大家。

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：________

　　一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：______________元;

　　二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補助金_______________元(___________個月×_______________元∕月);

　　三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元(___________個月×___________元∕月);

　　四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元;

　　五、判令被告向原告支付住院護理費___________元;

　　六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。

　　七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔(dān)。

　　事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

_____________人民法院

　　具狀人：________

　　________年________月________日

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