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申請人:_________,性別________,________族,_________年_________月_________日出生,身份證號:_________________ 工作單位:_________________ 住址:_________________________________________ 電話:_________________
被申請人:_________________ 地址:_________________________________________
法定代表人:_________________ 電話:_________________
_____請求:裁決被申請人支付工傷待遇共計______________元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘,平均工資為_________元/月,申請人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑒定費用為:____________________________
2.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業補助金為:_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補助為:_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費為:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為:_________月_________元/月=_________元
8.交通費: ____________________________
9.住宿費: ____________________________
10.經濟補償金為:_________月_________元/月=_________元事實與理由: _________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時,不慎_________。當天送入_________醫院進行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷為:_____________________。 _________年_________月_________日____________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
____________勞動_________委員會
申請人:____________________
____________年_________月________日
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