關(guān)于病案科實(shí)習(xí)報(bào)告
篇一：醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報(bào)告
本人從20XX年12月進(jìn)入XX醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。該醫(yī)院位于是一家國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計(jì)算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個(gè)部門(mén)。它為整個(gè)醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。
進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開(kāi)始實(shí)習(xí)時(shí)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師讓我做一些簡(jiǎn)單的病案數(shù)據(jù)收集，當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報(bào)病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類(lèi)管理。
通過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我圓滿(mǎn)完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表病員檔案登記的任務(wù)。我通過(guò)自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。雖然在學(xué)習(xí)的同時(shí)也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問(wèn)題，但通過(guò)實(shí)習(xí)我對(duì)醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識(shí)。
一、 電子檔案管理的現(xiàn)狀
1、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)
電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)，允許若干個(gè)查詢(xún)者同步利用一份電子文件，同紙 質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿(mǎn)足利用者一般需求。
2、類(lèi)型數(shù)字化信息的檔案化
隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報(bào)表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁(yè)文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動(dòng)等方面對(duì)紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實(shí)現(xiàn)檔案管理的計(jì)算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開(kāi)發(fā)和信息資源的社會(huì)共享，是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。
3、電子檔案文件的收集范圍
凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項(xiàng)工作活動(dòng)情況并且有考察與利用價(jià)值的磁盤(pán)或光盤(pán)等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對(duì)象。其中包括：一是文體文件：主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過(guò)數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會(huì)議或重要活動(dòng)通過(guò)視頻設(shè)備并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理的動(dòng)態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來(lái)的文件。
4、電子檔案的開(kāi)發(fā)利用
合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的'最終目的。
5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢(shì)
辦公自動(dòng)化、無(wú)紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過(guò)程在計(jì)算機(jī)和通訊線(xiàn)路中進(jìn)行。這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機(jī)讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價(jià)值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。
二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問(wèn)題
1、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件
醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的一個(gè)附屬品，沒(méi)有完全獨(dú)立存在的能力和價(jià)值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。
2、及時(shí)了解醫(yī)院信息
醫(yī)院各科室有時(shí)也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開(kāi)導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門(mén)組織開(kāi)展的一些活動(dòng)等，其中不乏有保存價(jià)值的聲像資料。如果不及
時(shí)了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。
3、電子檔案文件保管時(shí)間問(wèn)題
由于電子檔案文件形成的時(shí)間短，缺乏實(shí)際貯存的驗(yàn)證，所以電子檔案文件中原始信息的長(zhǎng)期保存問(wèn)題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。
4、檔案管理人員的知識(shí)有待提高
檔案管理人員新技術(shù)知識(shí)貧乏，加強(qiáng)檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時(shí)間內(nèi)一項(xiàng)刻不容緩的工作任務(wù)。
5、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題
電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、疾病手術(shù)名稱(chēng)和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。
6、安全性問(wèn)題
應(yīng)逐級(jí)限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限，對(duì)每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細(xì)的標(biāo)記，嚴(yán)格管理。
7、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問(wèn)題
醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運(yùn)行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。
8、病案資料的計(jì)算機(jī)輸入問(wèn)題
電子病案要求所有涉及病案書(shū)寫(xiě)的人員要直接進(jìn)行計(jì)算機(jī)的錄入工作，但是通過(guò)鍵盤(pán)錄入的速度慢，手寫(xiě)錄入也比較麻煩，聲音錄入錯(cuò)誤率較高。有些醫(yī)務(wù)人員很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作，在將病案數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無(wú)法進(jìn)行工作。
三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對(duì)策
1、加大投入，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理
用計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存整個(gè)醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時(shí)查找、閱讀，既節(jié)省時(shí)間也節(jié)省人力、物力和財(cái)力，提高了工作效率，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡(jiǎn)單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用設(shè)計(jì)完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檔案管理的自動(dòng)化、現(xiàn)代化。
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