索賠申請書

時間：2024-08-09 17:16:23 申請書我要投稿

索賠申請書模板集錦

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編為大家整理的索賠申請書模板集錦，歡迎大家分享。

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索賠申請書模板集錦1

　　工程名稱：

　　致：(監(jiān)理單位)

　　根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于xxxxxxxxxxxxx的.原因，我方要求索賠金額(大寫)xxxxxx，請予以批準(zhǔn)。

　　索賠的詳細理由及經(jīng)過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)xxx

　　項目經(jīng)理xxxxxx

　　日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書模板集錦2

　　申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的'父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書模板集錦3

xx保險公司：

　　我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮！

申請人xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書模板集錦4

　　賠償請求人：xx

　　委托代理人：xx

　　賠償請求人因xxxxx（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于20xx年xx月xx日錯誤做出的xxxxxx（司法行為），給自己的.合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

　　具體賠償請求是：xxxx請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵簒xxx此致

　　xxxxxx（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱）

　　賠償請求人：xxxxxx

　　委托代理人：xxxxxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書模板集錦5

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫(yī)療( )意外醫(yī)療( )門診醫(yī)療( )住院安心( )死亡( )殘疾( )重疾( )其它( )

　　被保險人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　單位名稱

　　職業(yè)

　　事故經(jīng)過

　　事故日期

　　原因

　　地點

　　現(xiàn)狀

　　事故是否已通知本公司□是請注明日期：20xx年xx月xx日□否事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料) □否事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，□是□否

　　若是，請具體說明：

　　申請人姓名

　　聯(lián)系電話

　　與被保險人關(guān)系

　　□配偶□本人

　　□父母/子女□監(jiān)護人

　　理賠通知送達地址

　　郵編

　　如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式：

　　1、銀行轉(zhuǎn)帳

　　2 、委托(單位/個人)

　　3、自領(lǐng)

　　開戶銀行

　　戶名(限申請者本人)

　　帳號

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

　　2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的.資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　申請人簽字：

　　20xx年xx月xx日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　20xx年xx月xx日

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