鑒定申請書（通用21篇）
在當今社會高速發展的今天申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家整理的鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
鑒定申請書 1
申請人：_________________，女，_____族，__________年_____月_____日出生，住__________，電話：_________________
申請事項：
請求對醫院醫療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。
事實理由：
申請人訴__________區醫院醫療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫療事故，但從分析意見中可以明確醫院的醫療行為存在嚴重過錯。申請人也堅持認為__________區醫院的'治療行為存在醫療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項、《高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。
此致
_________區人民法院
申請人：______________
申請日期：_________________
鑒定申請書 2
申請人：
______，男，漢族，________年____月____日出生，住所地______市______區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。
被申請人：
______，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省______市______區楊柳鎮新龍村談三組29號。
申請事項：
1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；
2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑒定。
事實與理由：
被申請人______訴申請人______道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。
據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑒定（含醫療費關聯性審查）
請予準許。
此致
______市______區人民法院
申請人：
日期：_____年__月___日
鑒定申請書 3
申請人：_______，男，30歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。電話：___________。
被申請人：________，男，32歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人_______的刑事責任。
事實和理由：
申請人________與對方當事人_________同住在______鄉______村，是鄰居。______年______月______日，因宅基地糾紛，發生口角廝打，在廝打中，________被_______打傷，隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費_______元。對方當事人________除了應當承擔醫藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫院診斷，________的`左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。________不能只賠償________的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對_________的人身損害情況進行法醫鑒定，以便確認對方當事人________的行為構成故意傷害罪。
此致
______省______縣公安局
___年___月___日
鑒定申請書 4
申請人：______，男，漢族，____年___月___日出生
住所地：____省____市____縣
代理人：________
律師電話：________
請求事項：
請求貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑒定
事實及理由：
申請人與_____建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之，特申請貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
_______區人民法院
申請人_______
___年___月___日
鑒定申請書 5
申請人：_________
申請事項：
依法申請鑒定原告訴大和勞務和快客利勞務合同是否為兩被告摹仿原告的簽字。
事實與理由：
____年6月通過河北區勞動仲裁調解時，被告快客利拿出一份假合同，天津市大和勞務服務有限責任公司，疑點如下；
1、天津市勞動和社會保障局監制《簽約須知》第7條規定，填寫勞動合同一律使用鋼筆或毛筆。要求字跡清楚工整不得涂改。
2、通過觀察河北區調解處拿出的合同簽訂，僅有被告摹仿原告的圓珠筆筆跡簽字，連簽合同日期也不敢標明，就怕留下更多破綻。
原告自源提供____年9月23日快客利工服押金的交款簽字一份，____年3月20日和____年7月2日快客利住紅光中學辦公點《來賓登記》2張，以供筆跡鑒定合同是否為摹仿的證據比較材料。
3、原告的筆跡是書寫人經過反復訓練鞏固下來的，已經成為其個人需要的，一時難以改變的那部分書寫技能即書寫習慣的體現。仔細觀察被告的摹仿簽字合同，其運筆筆畫交叉，連接搭配，筆順的輕、重、緩、疾、提、繞、壓、揚、停、頓、挫等特征以及形成字體的結構等均有明顯的不同區別，可以清楚的'看到該合同簽字筆跡系他人摹仿。
4、依據____年最新實施的勞動合同的法律第十七條（四）工作內容和工作地點；（五）工作時間和休息休假；（七）社會保險；僅有在開發區摩托羅拉工作的地點，沒有在大港區發電廠工作的合同變更合同補充。并且沒有給原告提供一份
依據第三十五條用人單位與勞動者協商一致，可以變更勞動合同約定的內容。變更勞動合同，應當采用書面形式。變更后的勞動合同文本由用人單位和勞動者各執一份。
申請人：_____
____年__月__日
鑒定申請書 6
申請人：______，女，1973年3月24日生，漢族，是_____鎮第__小學的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的.身體情況進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_____年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人______老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于_____年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
____勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
鑒定申請書 7
申請人：_____
職工姓名：_____性別：_____年齡：_____
身份證號碼：_____
用人單位：_____
職業/工種/工作崗位：_____
事故時間：_____
事故地點：_____
診斷時間：_____
受傷害部λ/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的`基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
____勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
鑒定申請書 8
一、申請人個人信息
姓名：______
性別：男
年齡：35歲
身份證號：__________
聯系電話：__________
所在單位：____公司
職位：____
二、疾病情況簡介
我是一名在____公司擔任技術員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現了無法解釋的體重下降、持續性疲勞、食欲不振等癥狀。經過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫生告知我需要進行全面治療，并且治療期間勞動能力會受到嚴重限制。
三、病情診斷證明
根據醫院所開出的診斷證明，經過詳細的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時間的治療和恢復期。治療過程中，藥物和化療會導致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責。
四、工作單位及工作評價
我所在的公司是一家____公司，主要負責軟件開發和技術支持工作。我本人在公司從事技術員的'工作，主要負責軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進行放化療、手術以及藥物治療。這些治療過程會導致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據醫生的建議，我需要進行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復體力和提高治療效果。
由于治療期間無法保證穩定的工作狀態，我的工作能力和效率將會受到嚴重影響。我無法像之前那樣投入大量時間和精力來完成工作任務，也無法保證工作結果的質量和準確性。這對于公司來說是不利的，因為技術員在項目開發和升級中起到了非常重要的作用。
六、勞動能力鑒定申請理由
基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動能力的鑒定，以確保我的利益和權益。勞動能力鑒定可以為我提供法律依據和適當的保障，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補償，以應對醫療費用和生活開銷的壓力。
七、申請人簽名與日期
特此申請勞動能力鑒定，希望能夠得到相關部門的認可和支持，確保有關權益的保護和維護。謝謝！
此致
______市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
鑒定申請書 9
申請人：_________，男，漢族，_________年11月18日生，住鄭州市管城區十八里河鎮東吳河村。
依法申請鑒定被告河南省________建筑安裝工程公司向法庭提交的“收到條”中的簽名‘_________’三個字不是申請人本人所簽，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
被告河南省________建筑安裝工程公司向法庭提交簽有申請人名字的“收到條”一份（收到條的內容：今收到河南省________建安公司鋼材款50000元，_________年9月15日，_________），該收到條的內容及簽名均不是申請人所寫。收到條上的簽名筆跡與申請人平時的`簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的看到該收到條上的筆跡系他人摹仿申請人筆跡所形成的。況且，被告購買申請人鋼材后，申請人從沒有受到過被告五萬元的鋼材款。
至此，為使法院依法查明本案事實，追究嫌疑人摹仿、偽造申請人筆跡的法律責任，故申請人特依法申請筆跡鑒定。
此致
_______市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
鑒定申請書 10
申請人：____市________工程有限責任公司，住址____市米東區博瑞新村56號樓3單元102室。
法定代表人：____________，公司總經理。
被申請人：___________，男，哈族，1976年6月13日出生，現住____________煤礦生活區，電話：____。
被申請人：____________，男，漢族，1978年7月15日出生，現住____迎賓路北八巷5號，電話：____。
申請事項：請求依法對申請人提供的`“事故經過說明”證據中簽名及日期筆跡為被申請人艾____________所寫。
事實與理由：被申請人____________訴申請人及被申請人艾____交通肇事人身損害賠償一案，現由貴受理并審理。在審理中，申請人向法庭提供了由被申請艾____簽署的《事故經過說明》書面證據，被申請人艾____否認該證據中“阿克凡”及“____________”的簽名及日期筆跡不是其所寫，因該證據關系到本案事實真相，以及將極大影響賠償責任的`確定，因此，申請人特提起筆跡鑒定申請，請人民法院準許。
此致！
___________縣人民法院
申請人：
___________年____月____日
鑒定申請書 11
申請人：
住所地：
法定代表人：
委托代理人：
申請事項：
請求二審法院對被上訴人一審提交的證據：由_________年5月2日與_________年元月4日分別以擔保人名義所行成的兩張借條的真實性做出司法鑒定：
第一、該兩張借條書寫內容與落款_______年_______月_______日所形成的時間做出鑒定；
第二、該借書些內容與蓋章的先后順序做出鑒定。（字壓章還是章壓字）
第三、借條書寫內容與擔保人“________”的簽名是否屬于同一人__________所寫做出鑒定。
事實與理由：
_________年2月20日被上訴人起訴申請人要求償還他們的款項，一審時被上訴人稱該借條是后蓋的章，既然如此那么應該時章壓字了，但時從肉眼就可以看出時字壓章。說明原告在說謊！申請人從來沒有借過被上訴人的錢，更沒有讓______做過什么擔保人。但內蒙古自治區清水河縣人民法院（_________）清法民初字第54號民事判決書不顧事實卻認定了兩張借條的``真實合法性，并據次判決清水河縣新崗冶煉有限責任公司敗訴。
事實上該兩張借條是_________年由原告在起訴時偽造的，為了能準確查明事實，確保判決的合法性、公正性，申請人請求二審法院對以上請求鑒定事項做出公正合法的鑒定。
此致
________市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
鑒定申請書 12
申請人：_________
申請事項：撤銷對申請人_________的勞動能力鑒定結論。
申請人因_________原因，造成身體部分器官受損，需要進行勞動能力鑒定。在鑒定過程中，_________鑒定機構根據_________鑒定程序，對申請人的勞動能力進行了鑒定。鑒定結論為：申請人的勞動能力等級為_________。
現申請人認為：
1._________鑒定機構在勞動能力鑒定過程中，存在以下不當行為：
(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動能力鑒定結論評審程序》進行評審，導致鑒定結論不科學、不公正；
(2)鑒定人員缺乏專業技能和工作經驗，對申請人的勞動能力等級鑒定不準確。
2.上述不當行為給申請人造成了不必要的'經濟損失和人身傷害，導致申請人的合法權益受到侵害。
因此，申請人請求撤銷對申請人_________的勞動能力鑒定結論，重新進行勞動能力鑒定。
此致
_______市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
鑒定申請書 13
申請人：
工傷職工____，男，現年______歲，系______在職職工。
情因__年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
_____年____月____日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，主要表現為:
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動 受限;
(3) 雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
此致
_______市中級人民法院
申請人：
_________年_________月____日
鑒定申請書 14
申請人：________,性別，__________年__________月__________日生，民族，住__________市__________路__________號，系____________職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
______年__________月__________日______時左右，申請人在從事單位__________中，被______傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人被送往______醫院治療，醫生診斷為：____________等。在______醫院住院治療__________天，于______年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，______生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__勞動能力鑒定委員會
申請人：________
_____________年__________月__________日
鑒定申請書 15
申請人：
住址：
身份證號碼：
聯系方式：
申請事項：
依法申請鑒定：_________年5月6日從申請人的銀行帳號中取出25000美元的儲蓄取款憑條上的`簽名，是由被告所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的_________年5月6日取款憑條上的朝魯門三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告代簽的。
當時申請人與被告之間是男女朋友（戀愛關系），被告為了完成其業務任務并同時可以炒外匯，于是從申請人的`帳號中取出了25000美元，并存進了其自己的帳戶，朝魯門三個字是由被告蘇日婭代簽的另根據銀行的外匯管理規定，當日提取外匯不得超過10000美元。只有內部員工才有機會可以提取。
現為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了25000美元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定。
此致
_______市中原區人民法院
申請人：
__________年____月____日
鑒定申請書 16
申請人：_____重慶_____機械制造有限公司，住所地：______市____區______號；法定代表人：_____周某，聯系電話：____________
被鑒定人：______________，女，出生于_______年_____月_____日，住址：_______市_____區龍_____組；聯系電話：_____
請求事項：_____再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：_____
本申請人于_____年5月18日收到_____區勞動鑒定委員會寄送的'沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_____
1、沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_____"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院（即重慶市西南醫院）治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_____
1、左食指末節毀損傷；
2、左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—_____年）玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—_____年）玖級17款規定是：_____一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于_____年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市_____區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（_____年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經_____區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為_____區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（_____年）396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
鑒定申請書 17
申請人：_____，男，_____年_____月_____日生，漢族，住____市_____路___號，系___有限公司職工。
委托代理人：_____，__________律師事務所律師。聯系電話_____________
請求事項：_____
請求對申請人因工傷事故導致的'殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_____
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_____骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年6月3日好轉出院，出院診斷為：_____尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
鑒定申請書 18
申請人：西________有限公司，地址：___________
法定代表人：______公司董事長
委托代理人：______
被申請人：______，男，1970年5月20日生，住____縣身份證號：____________
申請事項
申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于_____年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定
事實和理由
_____年3月3日申請人與______簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自_____年3月5日至_____年3月5日止由______承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，______雇傭______負責水泥搬運工作，這是______個人行為，與申請人無關。雖然_____年3月14日______受傷，但因申請人與______無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后____縣勞動爭議仲裁委員會于_____年12月6日作出關于確認______與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于_____年12月9日作出了吉人社工傷認字「_____」第____號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于_____年12月22日作出了發文對象為申請人的`職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，____縣勞動爭議仲裁委員會于_____年12月6日作出關于確認______與申請人存在勞動關系的回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的`，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論;
此致
______省勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
鑒定申請書 19
申請人：_______，男，1987年____月____日出生，漢族，現住_____市_____鎮____村，山東________有限公司職工。電話：_____
請求事項
請求依法對申請人在_____年____月____日的受傷情況進行勞動能力鑒定。
事實及理由：
申請人是山東____有限公司職工，_____年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在_____年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于_____年5月25日作出________號工傷認定決定書認定申請人在_____年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的'相關規定，特申請勞動部門對申請人在_____年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。
此致
____勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
鑒定申請書 20
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業:____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
申請人名稱:______
申請人聯系電話:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
收到初次鑒定結論時間及等級:
收到初次鑒定結論時間及等級:____年____月____日，傷殘玖級申請再次鑒定的事實與理由____年____月____日_____ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生后， 申請人被送往______市人民醫院住院治療。 ____年____月____日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 ____年____月____日，______市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，______市勞動能力鑒定委員會作出的'麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致
____勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
鑒定申請書 21
申請人：_____，男，1963年4月28號出生，漢族，系______前程人力資源有限公司員工。
因_____年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。_____年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 _____年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于_____年8月24日經浙江省______海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
此致
____勞動能力鑒定委員會
申請人：
_____年____月____日
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