手術免責協議書范本（精選5篇）

　　在不斷進步的時代，協議書在生活中的使用越來越廣泛，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。協議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的手術免責協議書范本（精選5篇），希望對大家有所幫助。

　　手術免責協議書1

　　科別：_____________

　　床號：_____________

　　住院號：___________

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　入院日期：_________

　　手術日期：_________

　　術前診斷：手術必要性。

　　擬施手術：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。

　　1、麻醉意外。

　　2、術中可能出現的意外及并發癥。

　　（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

　　（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

　　（3）術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

　　3、術后可能出現的并發癥。

　　（1）戳孔感染。

　　（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

　　（3）膽漏、腸瘺等。

　　（4）粘連性腸梗塞。

　　4、術中術后誘發隱匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。

　　家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________

　　病員簽名：___________________ 意見：____________

　　醫師簽名：___________________

　　手術免責協議書2

　　姓名： 性別： 年齡：

　　電話： 住址：

　　手術名稱： 日期：

　　（一）由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

　　（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的'瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

　　（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

　　（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

　　（五）美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

　　（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切并發癥）

　　（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。

　　患者或家屬簽字：

　　醫生簽字：

　　日期：

　　手術免責協議書3

　　手術動物名：

　　品種：

　　價格：

　　需要手術的名稱：

　　手術時間：

　　主刀醫生：

　　一、手術過程中可能出現的意外

　　由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險。

　　現就剖腹產手術需要強調的是：

　　1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。

　　2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的'休克以及死亡。

　　4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

　　5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。

　　6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

　　7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。

　　8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

　　9.由于難產合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手術過程中由于醫生重大失誤造成死亡。

　　二、雙方承擔的責任

　　由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下：

　　1.犬主人應承擔所有的醫療費用。

　　3如出現第十條所述情況的：手術過程中由于醫生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫院按犬價格的120％給于犬主人賠償。

　　4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

　　5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

　　6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫院按犬價格15％給予犬主人賠償。

　　犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫院蓋章（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

　　手術免責協議書4

　　姓名：年 齡：

　　生 育 史：繼往病史：

　　藥物過敏史：術前診斷：

　　全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的'醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

　　一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

　　1、 人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

　　2、 麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

　　3、 術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

　　4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。

　　5、 其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

　　二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

　　1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

　　三、術后注意事項：

　　1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

　　3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

　　5、 其它：

　　本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

　　患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

　　日 期： 日 期：

　　手術免責協議書5

　　患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

　　人工流產是孕早期人為終止妊娠的`一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

　　1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

　　2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

　　3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

　　4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

　　5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

　　6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

　　7、醫囑：

　　（1）注意休息，增加營養。

　　（2）避孕、禁房事一個月。

　　（3）禁盆浴、游泳一個月。

　　（4）口服抗生素預防感染。

　　（5）在術后宜常規復診。

　　________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

　　電話：

　　家庭住址：

　　年 月 日

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