工傷鑒定申請委托模板

　　申請人：_________________（姓名）性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號碼：_________________現住：_________________聯系電話：_________________

　　委托代理人：_________________（姓名）：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務：_________________

　　現住：_________________聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　聯系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、_______________

　　2、_______________

　　3、_______________

　　事實和理由：_________________

此致

　　__________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________（簽名或蓋章）

　　_________年_____月____日

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