工傷傷殘鑒定申請書

時間：2023-04-30 13:54:28 鑒定我要投稿

工傷傷殘鑒定申請書通用14篇

　　在當今社會生活中，申請書在生活中的使用越來越廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編精心整理的工傷傷殘鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷傷殘鑒定申請書通用14篇

工傷傷殘鑒定申請書1

　　一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫(yī)療終結前已經(jīng)作出工傷認定的，應當在醫(yī)療終結后三十日內(nèi)提出申請；

　　（二）醫(yī)療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請；

　　（三）申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的.，按照相關規(guī)定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書2

　　（一）工傷認定申請表；

　　（二）職工本人身份證明；

　　（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；

　　（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

　　職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據(jù)材料：

　　（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

　　（二）從事?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

　　（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復發(fā)診斷證明；

　　（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　　（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的.證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書3

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書4

　　****市人民法院：

　　你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　***市人民法院

　　申請人：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書5

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書6

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項

　　請求依法對申請人的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進行治療，現(xiàn)治療已終結。據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑒定。望批準。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書7

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書8

　　申請人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王____的'傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書9

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書10

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王AA的.傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書11

_____省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書12

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書13

　　申請人:張xx，xxxx師事務所律師

　　地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項:

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

　　申請人認為，(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的`。"規(guī)定，構成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日