醫療事故鑒定委托書

時間：2023-04-22 08:17:16 鑒定我要投稿

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醫療事故鑒定委托書

　　在委托人的委托書上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現實社會中，我們越來越多的事務會去使用委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編精心整理的醫療事故鑒定委托書，歡迎大家分享。

醫療事故鑒定委托書

醫療事故鑒定委托書1

　　申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXX，醫療事故鑒定委托書。

　　被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。

　　法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)

此致

　　XXXXX縣(區)衛生局

　　申請人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據材料XXXXXX

醫療事故鑒定委托書2

　　編號：xxxx

　　醫療機構名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫療機構地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機構代碼：xxxx

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫療機構關系：xx職業：xxxx職務：xxxx

　　性別：xxx身份證號：xxx聯系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫療機構：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年x月x日

醫療事故鑒定委托書3

　　1、醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

　　2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、門診、住院病歷及報告單及復印件;

　　4、鑒定費4000元;

　　5、患者方聯系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：

　　醫療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患者

　　情況

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的'賠償或承擔其它任何責任。

　　單位

　　聯系電話

　　住址

　　身份證號

　　記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

　　郵編

　　就診科別

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓名

　　與患者關系

　　聯系電話

　　單位

　　證件號

　　醫療機構情況

　　名稱

　　法人代表

　　電話

　　機構代碼

　　地址

　　郵編

　　醫療機構

　　代理人

　　姓名

　　與機構關系

　　聯系電話

　　單位

　　證件號

　　甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者）與（醫療機構）之間的醫患

　　糾紛，經雙方協商，共同要求委托醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫

　　療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字：醫療機構：（蓋章）

　　醫方簽字：

　　年月日年月日

醫療事故鑒定委托書4

　　編號：_________________________________

　　醫療機構名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫療機構地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機構代碼：_____________________________

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫療機構關系：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫療機構：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

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