【薦】工傷鑒定申請書

　　隨著社會在進步，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編幫大家整理的工傷鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷鑒定申請書1

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

　　______________人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷鑒定申請書2

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　�。ǘ�）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的`，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書3

_____省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書4

__________勞動能力鑒定委員會：

　　我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

　　申請人：__________________

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定申請書5

　　申請人：xxx

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　住：xx省xx市xxxxxx

　　身份證號：xxxxxxxxxxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書6

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　工傷鑒定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定申請書7

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

工傷鑒定申請書8

　　申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯系電話：xx

　　被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯系電話：xx

　　請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動鑒定委員會寄送的xx《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、xx

　　2、xx

　　3、xx

　　綜上所述，我們依法xx《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向xx勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

申請人：xx

　　20xx年x月x日

工傷鑒定申請書9

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告x侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1xxx，2xx，3xx

　　在此，被告xxxxxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

　　xxxxxx市人民法院

　　申請人：

　　 年 月 日

工傷鑒定申請書10

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷鑒定申請書11

　　申請人：_____________________________有限公司，住所地：____________________區……號;法定代表人：_________________，聯系電話：__________________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,聯系電話__________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑒定委員會寄送的`沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節毀損傷;

　　2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書12

　　申請人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對_______的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　_______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，_______因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為____________進行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對________的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　_______________區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

工傷鑒定申請書13

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

工傷鑒定申請書14

　　工傷傷殘鑒定申請書范文

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　相關閱讀：工傷鑒定材料

　　以廣州市為例

　　(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

　　2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

　　(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

　　2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

　　(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

　　2、申請傷殘程度變化復查的`報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

工傷鑒定申請書15

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的'依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年 月 日

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