勞動能力鑒定申請書

時間：2023-02-12 12:38:29 鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請書(精選15篇)

　　在社會不斷進(jìn)步的今天，申請書與我們不再陌生，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編為大家收集的勞動能力鑒定申請書，歡迎大家分享。

勞動能力鑒定申請書(精選15篇)

勞動能力鑒定申請書1

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書2

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書3

　　申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xx市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的.勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　xx勞動能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑒定申請書4

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業(yè)：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯(lián)系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

　　否工傷認(rèn)定時間：_________________

　　工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書5

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書6

　　工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X

　　用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的`類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：XXX

　　XX年XX月XX日

勞動能力鑒定申請書7

　　申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的`殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書8

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　　（1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

　　（3）、左眼球鈍銼傷；

　　（4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　呈送

　　巴中市勞動能力鑒定委會員

勞動能力鑒定申請書9

　　申請人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。

　　請求事項(xiàng)：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的'沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________

　　1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

　　1、左食指末節(jié)毀損傷；

　　2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字（20xx年）第375號《工傷認(rèn)定決定書》（認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書10

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的`真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

　　天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書11

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書12

xx市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書13

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現(xiàn)為對

　　(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)頸椎活動受限;

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

　　___年___月__日

勞動能力鑒定申請書14

濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的.受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書15

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男;

　　年齡:___ 歲 ;

　　籍貫: ___省__市;

　　職業(yè):____;

　　身份證件號碼:_;

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯(lián)系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否

　　工傷認(rèn)定時間:

　　工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

　　3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

　　申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的'認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致 __省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

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