有關維修合同范本（通用10篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，越來越多的場景和場合需要用到合同，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么常見的合同書是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的有關維修合同范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
維修合同 1
甲方:___________（客戶）
乙方：________（客戶）
通信地址（郵編） ：_______
通信地址（郵編）：________
聯(lián)系人：________ E—mail：________聯(lián)系人：________
電話： ________傳真： ________電話：________傳真：________
________設備中心是辦公設備批發(fā)零售、維修維護和耗材供應為一體的大型正規(guī)服務商。為使您的工作進展得更順利、更方便，我們?yōu)槟峁┯行У暮笄诒Ｕ�。我們的承諾：竭誠為您服務，把最優(yōu)質(zhì)、最快捷、最滿意的服務帶給您。
一、雙方簽定合同前的確定
在簽定合同前，雙方需共同確認所要維修/保養(yǎng)設備的狀況并對其進行登記。乙方需檢查保修設備的主要部件完好程度及附件的完整性，并登記機器型號、整體狀況等相關情況，建立客戶檔案。
二、甲方的權利和義務
1、甲方在本協(xié)議所包括的辦公設備出現(xiàn)故障后及時通知乙方，并將出現(xiàn)故障的情況如實告知乙方，以協(xié)助乙方維修人員做出正確判斷。
2、甲方?jīng)Q定對故障機進行維修時，更換部件的費用由甲方承擔。乙方提供的報價供甲方參考確認，報價中部件價格不得高于該設備的生產(chǎn)商在本市授權的維修中心提供的部件價格。
3、甲方因擅自維修或購買使用外單位非原裝耗材、及配件所造成的機器及配件損壞，乙方不予負責，對已磨損應更換的部件，甲方若堅持使用所造成的機器及配件損壞，乙方不予負責。
4、甲方未經(jīng)乙方同意不應自行更換或雇傭第三方更換或拆卸機器部件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)乙方有權利無條件單方中止合同。
5、對于在原生產(chǎn)商保修期內(nèi)（含從原生產(chǎn)商購買的擴展服務），甲方可根據(jù)原始保修卡內(nèi)的規(guī)定進行維修。
6、 甲方如需乙方提供其他技術支持（如設備安裝、使用及簡易維護保養(yǎng)、基礎知識培訓，設備在本市的遠距離搬遷予以的協(xié)助和安裝調(diào)試等），需提前2天通知乙方。
三、乙方的權利和義務
1、合同執(zhí)行期間，乙方應負責對在正常條件下使用的`機器提供免費維修維護。
2、合同執(zhí)行期間，乙方保證在機器發(fā)生故障的情況下，在接到甲方的維修通知后的 小時內(nèi)服務到位（次數(shù)不限），國家法定節(jié)假日除外。
3、乙方在收到甲方的維修通知并確認機器需要更換配件時，在不影響甲方正常工作的情況下。將故障機取回維修，特殊情況乙方為甲方提供備機。
4、 乙方有義務對每次的維修情況向甲方做出說明，并提供更換配件清單，配件價格不得高于該設備的生產(chǎn)商在本市授權的維修中心提供的部件價格。
5、 合同執(zhí)行期間，乙方為甲方機器更換新配件后，新配件再次出現(xiàn)問題，屬配件本身質(zhì)量問題，乙方應負責免費維修更換；若屬于甲方使用不當（不屬于配件質(zhì)量問題）造成的配件損壞，由甲方負責。
6、 在維修（更換部件）工作完成后，乙方維修人員應向甲方提供書面報告，并由雙方簽字確認故障已被修復。
7、合同執(zhí)行期間，乙方對于甲方新購置的辦公設備（復印機、打印機、傳真機、一體機等），除執(zhí)行廠商的標準保修服務外，乙方可為甲方提供技術支持和所需的擴展服務（如設備安裝、使用及簡易維護保養(yǎng)、基礎知識培訓，設備在本市的遠距離搬遷予以的協(xié)助和安裝調(diào)試等）
四、付款及付款方式
年維修保養(yǎng)付費類別：
A類：乙方每月為甲方辦公設備進行一次全面的維護保養(yǎng)。全年服務費為______元，大寫：人民幣______元整。
B類：當甲方辦公設備出現(xiàn)故障或需維修保養(yǎng)時，乙方提供上門服務，次數(shù)不限，全年服務費為______元，大寫：人民幣______元整。
付款方式：合同簽訂之日起一周內(nèi)一次性付清，現(xiàn)金支票均可。
五、爭議解決
合同經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效，對雙方均有約束力。如有一方不履行合同，另一方可直接向本地法院訴訟。
六、合同的終止和違約
1、本合同到期后，自行終止，如甲方需乙方繼續(xù)服務應在合同到期后一月內(nèi)續(xù)簽合同。
2、違約。甲方通知乙方前往維修保養(yǎng)，如乙方無故超過三次不如期維修保養(yǎng)。甲方有權中止合同，并可要求乙方退返余下的合同款。退回合同款=（合同費/12）x未服務月份
七、本合同自簽約各方簽字蓋章之日起生效
本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。其他未盡事宜，雙方本著合理、公正的原則協(xié)商解決。
八、附則：________
九、附表：________
甲方：________（蓋章） 乙方：________
負責人簽字： ________負責人簽字：________
日期：________ 日期：________
維修合同 2
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上達成一致意見，就甲方擁有的磷化車間房屋維修翻新等事項簽訂如下合同，確保雙方共同遵守執(zhí)行：
第一條就地維修標準及要求
1、甲方就位于______鎮(zhèn)______車間房屋屋頂委托乙方維修翻新。
2、乙方根據(jù)甲方的專項維修基金，專項用于磷化車間屋頂維修翻新，合理使用維修資金，甲方將監(jiān)督乙方實施。
3、維修項目：磷化車間屋頂維修翻新。
4、甲方支付乙方_________元人民幣的保險費，讓乙方自行購買人身意外險，如乙方不購買導致的人身傷害，由乙方負責。
5、維修要求：
�、僖曳阶孕薪M織維修施工隊，并負責做好施工現(xiàn)場的安全質(zhì)量工作，造成的一切事故責任由乙方自行負責。
②乙方要在甲方指定的時間內(nèi)負責清理完該工程造成的淤泥雜物，并服從甲方對該工程的建設管理，逾期不清理的，甲方組織人員清理，費用由乙方負擔，并從甲方付給乙方的'補貼款中扣除。
6、乙方對甲方的維修項目負責，確保維修范圍內(nèi)的所有設施的正常使用。
7、甲方應及時支付乙方維修費用，如甲方拖欠乙方費用，導致乙方無法及時更換或維修相關設施，乙方不承擔相應帶來的損失。
第二條維修付款
甲方在合同期內(nèi)向乙方支付_________元維修翻新費用，乙方用于勞務支出。
第三條合同期限
合同有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本合同未盡事宜，由雙方友好協(xié)商后解決，如無法解決，可向合同簽訂地法院提起訴訟。
本合同自雙方簽名蓋章時生效，一式二份，甲、乙方雙方各執(zhí)一份，甲方（蓋章）：_________
乙方（簽名）：_________
負責人（簽名）：_________
簽訂日期：_________
簽訂日期：_________
維修合同 3
甲方：______________
乙方：______________
甲乙雙方本著公平、互利、誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商一致，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及有關法律，訂立本合同。
一、乙方向甲方提供設備維修服務，維修服務設備信息如下：
序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量單價(________元)合計(________元)
二、乙方提供上門維修服務，甲方需向乙方支付服務費，服務費由下列部分組成：零部件加工費、人員工時安裝費、實際發(fā)生往返交通費以及17%的增值稅，乙方提供維修服務完成后計算總服務費，一次性結清。
三、維修作業(yè)地點：在甲方現(xiàn)場維修，在甲方現(xiàn)場進行安裝、調(diào)試。
四、驗收標準及方法：甲方進行外觀檢查、試運行，現(xiàn)場進行驗收，驗收合格后簽驗收單，作為驗收合格依據(jù)。
五、支付方式：甲方在乙方維修完成后，________個工作日內(nèi)一次性付清服務費。
六、甲方付款后_____個工作日內(nèi)，乙方根據(jù)服務費項目和甲方的'信息，開具17%增值稅專用發(fā)票給甲方。
七、爭議的解決：甲乙雙方在合同的履行中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，向甲方所在地法院提起訴訟。
八、本合同一式二份，甲方一份，乙方一份，自雙方簽字蓋章后生效。
甲方：______
乙方：______
單位名稱：______________單位名稱：______________
單位地址：______________單位地址：______________
經(jīng)辦人：______________經(jīng)辦人：______________
電話：______________電話：______________
傳真：______________傳真：______________
開戶銀行：_________開戶銀行：______________
賬號：______________賬號：______________
稅號：______________稅號：______________
維修合同 4
甲方：______(簡稱甲方)
乙方：______(簡稱乙方)
甲乙雙方本著平等互利的原則，針對乙方車輛定點在甲方維修保養(yǎng)的相關事項，經(jīng)雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方按乙方提供的車輛進行汽車的各種維修與保養(yǎng)，嚴格按照乙方要求確保維修質(zhì)量，做到實事求事、價格合理、提供優(yōu)質(zhì)服務，堅持誠信原則。
二、甲方應本著對乙方車輛使用費用節(jié)約、保證車輛安全行駛的原則，為乙方車輛的零配件更新把好關。
三、乙方所有車輛維修必須堅持呈報審批制，需維修時由駕駛員呈報維修項目，填寫維修呈報表，甲方須按乙方維修呈報表填寫的維修項目及時估算維修費用，再按乙方呈報的審批意見進行維修，在維修過程中如需擴大維修項目需告知乙方司機，待乙方呈報批準后，才能擴大維修項目。
四、甲方在對乙方車輛維修保養(yǎng)過程中，對確實需要更換的配件應當更換，所更換的配件應交乙方駕駛員帶回。對保質(zhì)期內(nèi)的配件造成的`返工返修，材料費和工時費均由甲方承擔。但如因乙方駕駛員操作不當或其它意外造成的損壞由乙方承擔。
五、維修費用的結算：車輛維修保養(yǎng)合格后，由乙方駕駛員在甲方辦理相關手續(xù)。每月甲方一次性提供乙方的維修相關票據(jù)交給乙方，乙方收到結帳通知經(jīng)核實無誤后，每月三十號前以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式向甲方付清上月材料更換及修理等費用。
六、如乙方車輛在以章貢區(qū)為中心的15公里范圍內(nèi)發(fā)生故障，若不能自行開到修理廠內(nèi)，需甲方施救時，甲方應免收施救費（材料費和工時費另計）超過15公里范圍按每公里3元收費（過路、過橋費由乙方承擔）。如需請外部拖車公司時，應按拖車公司的費用計算，并由乙方承擔。
七、如乙方車輛發(fā)生交通事故，乙方在向保險公司報案的同時告知甲方，甲方應協(xié)助乙方辦理保險定損索賠事宜，并由甲方負責修復。
八、本協(xié)議從雙方簽字之日生效，未盡事宜，雙方可協(xié)商解決并補充條款
九、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各持兩份。
甲方（單位蓋章）：______
乙方（單位蓋章）：______
甲方代表：______
乙方代表：______
地址：______
地址：______
電話：______
電話：______
日期：______
日期：______
維修合同 5
甲方：________
乙方：________
甲乙雙方在自愿、公平、公開的基礎上，經(jīng)協(xié)商一致，共同訂立協(xié)議如下：
一、甲方車輛在乙方定點維修期間，乙方向甲方提供以下服務：
1、相同客戶要服務最好；同類維修項目、要價格最低、質(zhì)量最優(yōu)、速度最快。
2、對甲方維修車輛大保的發(fā)動機，要保證3萬公里不出問題。如出現(xiàn)技術和配件問題由乙方承擔。如駕駛員造成的機械故障由甲方承擔。
3、做好甲方車輛的二級維護保養(yǎng)，對維修后出現(xiàn)的問題，要優(yōu)質(zhì)、快速、無償?shù)慕o予修復，并辦二級維護發(fā)票。
4、做好甲方上線車輛年審的辦理，確保合格通過。
5、負責協(xié)調(diào)交管部門，及時解決甲方車輛因此而造成的`交通滯留問題。
6、乙方對甲方車輛要優(yōu)先給予經(jīng)維修，對拋錨在路上的甲方車輛能夠隨叫隨到，及時給予搶修。
二、車輛維修
1、甲方車輛到乙方維修時，需持有甲方負責人簽字或蓋章的車輛維修單，乙方見單后方可按此協(xié)議維修車輛。
2、甲方車輛維修單上須注明送修項目和經(jīng)辦司機的姓名。
三、維修項目
1、維修項目由甲方在車輛維修通知單上注明，車輛維修需經(jīng)領導批準，并加蓋公章。
2、乙方在維修過程中如發(fā)現(xiàn)其他故障需增加維修項目時，乙方應及時通知甲方，甲方派人查驗認可后，由乙方維修。
3、乙方維修完車輛后，須把與本次維修有關的工時費、配件費等詳細簽字或蓋章后一并交于甲方司機。
4、未按規(guī)定手續(xù)進行維修的或甲方司機未經(jīng)同意私自維修的，甲方不承擔任何費用。
四、結算方式
甲方交乙方大保的車輛3公里運轉(zhuǎn)正常后，乙方可執(zhí)維修報告與甲方對所修車輛費用進行結算，其他維修車輛零修費用每月結算一次。
五、合同日期：
自________年________月________日起至________年________月________日止。合同期為一年。
六、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。
七、未盡事宜，雙方協(xié)商決定。
甲方：________
代表簽字：________
________年________月________日
乙方：________
代表簽字：________
________年________月________日
維修合同 6
甲方：________
乙方：________
甲方將河西鄉(xiāng)人民政府鍋爐管道維修工程委托給乙方施工，為明確雙方責任，保質(zhì)按期完成工程任務，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議，共同執(zhí)行。
一、工程內(nèi)容
河西鄉(xiāng)人民政府鍋爐管道維修工程。具體內(nèi)容包括：對鄉(xiāng)政府各辦公室和樓道內(nèi)的管道維修更換及所涉爐墻的修復。
二、承包方式
乙方采用包工包料、預算包干的方式進行承包。預算包干價為50000元(大寫：伍萬元整)。管道泵由甲方自行購買，不包含在內(nèi)。工程過程中發(fā)生的變更、簽證等事宜，以實進行決算。
三、工期要求
本工程于________年10月15日開工，至________年11月10日竣工。
四、材料供應
工程所需材料均由乙方供應，但所使用的鍋爐管道必須是正規(guī)廠家生產(chǎn)，不合格材料嚴禁使用。
五、付款方式
工程竣工后，由甲方組織施工單位和有關部門進行驗收，通水驗收合格后將工程款一次性付給乙方。
六、雙方職責
1、甲方在開工前應提供乙方完整的施工圖紙，并選派施工現(xiàn)場代表負責施工現(xiàn)場的簽證、蓋章及日常事務工作，協(xié)助乙方處理施工中的.有關問題。
2、乙方在施工中應嚴格按照施工技術規(guī)范要求精心施工，確保施工質(zhì)量和施工安全。施工過程中如發(fā)生質(zhì)量事故和安全事故，責任由乙方承擔。
3、乙方應遵守村容環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定，做到文明施工。
七、竣工驗收
工程具備驗收條件時，由甲方組織施工單位和有關部門進行驗收，驗收合格后方可使用。
八、工程所拆除的舊管歸乙方所有。
九、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
本合同甲乙雙方簽字蓋章后生效，雙方應嚴格遵守，工完帳清后合同廢止。
本合同一式三份，甲方雙方各執(zhí)一份，存檔一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
維修合同 7
托修方(甲方)：________________
承修方(乙方)：________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑法》的有關規(guī)定，結合本工程具體情況，為了確保用材及施工質(zhì)量，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本校園房屋維修合同：
一、甲方同意將______小學除教學樓外____大間平房(含所有師生寢室、廚房)房屋維修委托乙方。
二、乙方負責全部維修所需的桁條桷木磚瓦材料以及施工。
三、維修時間______年____月____日——____月____日。
四、維修要求：腐爛的'桁條桷木必須更換、屋漏重新翻檢、溝瓦雜物清理干凈，消除所有房屋桷木桁條隱患、換掉硝化嚴重的墻磚，屋頂不漏水。
五、維修費每間____元，總計_______元，分三次付清。第一次付______元。即完成檢修工作初步驗收時期。第二次于學期末付______元。直觀檢驗符合質(zhì)量要求。第三次付______元，一學年后，次年經(jīng)過雨季檢驗合格，于______年__月底前付清。分三個階段質(zhì)量驗收，發(fā)現(xiàn)某地方不符合質(zhì)量要求，甲方要求復工做好，如果不能復工的地方，甲方有權在維修費扣除相應的費用。
六、合同簽訂后如果甲方反悔另選他人維修，屬甲方違約。甲方支付金______元給乙方。合同簽訂后，如果乙方反悔不按期維修或不承接維修(因承包其它工程工程量大)，影響甲方正常工作和生活，屬乙方違約，乙方支付違約金______元給甲方。
七、乙方自行負責施工安全。
八、其他未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。
九、本合同經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽字后生效，合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交中心校備案一份。
甲方：___________乙方：___________
代表人：_________代表人：_________
電話：___________電話：___________
簽約日期：_______年_____月_____日_______年_____月_____日
維修合同 8
甲方：___________________________
乙方：____________________________
由于今年雨水較多，______村______塔崖畔場峁的1.2公里的村莊道路損毀嚴重，為了方便村民出行，甲方將該路段的維修事務承包給乙方，為明確雙方的.權利和義務，雙方特簽訂以下條款，遵守并執(zhí)行。
一、維修路段：
______村______塔崖畔場峁村莊道路，約1.2公里。
二、維修標準：
1、清理完所有塌方;
2、水毀路段填鋪墊平，并用沙石硬化;
3、路面沙石厚度不低于10CM，路面寬度不小于4米;
4，完善路邊排水設施，確保來年雨季不被水沖毀。
三、維修時限：
工期從___________年_________月________日至___________年_________月________日。
四、工程造價：
工程由乙方包工包料，工程總造價一萬五千元。
五、驗收：
維修工程完工后，由甲乙雙方組織有關人員對維修工程進行驗收。
六、付款方式：
維修工程由乙方墊資施工，工程經(jīng)驗收后甲方一次性給乙方付清工程款。
七、權利和責任：
1、乙方必須按合同要求采用沙石土鋪墊路面并壓密壓實，如不按要求施工，甲方有權拒絕驗收，拒付工程款。
2、甲方有責任配合乙方協(xié)調(diào)施工過程中出現(xiàn)的矛盾。
3、維修工程驗收合格后，甲方必須在30天內(nèi)一次性付清工程款，如拖延一天追回500元。
4、如遇不可抗拒的自然災害造成維修公路再次大面積損毀，雙方可重新商議維修合同條款。
5、如乙方在維修過程中，出現(xiàn)任何事故，一切由乙方自行承擔，甲方不負任何責任。
八、本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方負責人：______________________
乙方承包人：______________________
___________年_________月________日
維修合同 9
甲方：________(發(fā)包方)
乙方：________(承包方)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費權益保護法》以及其它法律法規(guī)的原則，結合本工程的具體情況，雙方達成協(xié)議，須共同遵守。
一、工程概念
施工地點：________________
施工內(nèi)容：房屋維修
維修項目：墻體里外翻新、廚房、衛(wèi)生間從新改造，房頂全面更換、電路改造等。
工程期限：從_______年_______月_______日開工至_______年_______月_______日。
二、工程總價及結算方式
付款方式：工程總價款270900元(大寫：貳拾柒萬零玖佰元整)自本合同簽訂后甲方預付首付款170900元(大寫：拾柒萬零玖佰元整)該工程竣工后并經(jīng)甲方驗收后一次性付清剩余的資金。
三、施工準備及雙方義務
(1)甲方義務
甲方應向乙方提供施工所需的水、電等必備條件做好施工中臨時性使用部分操作以及產(chǎn)生影響力關系行為的協(xié)調(diào)工作。
(2)乙方義務
1、對甲方房屋維修的做法進行現(xiàn)場說明。
2、乙方指派技術負責人，負責本合同的.履行。按要求組織施工保質(zhì)保量按期完成施工任務。解決乙方負責人各項事宜。
(3)工程質(zhì)量及竣工驗收的方法
1、由于甲方的原因造成工程質(zhì)量問題，其返工費用由甲方進行承擔，乙方有權利順延工期。
2、由于乙方的原因造成工程質(zhì)量問題，其返工費用由乙方自行承擔，工期不變。
3、工程竣工后乙方應及時通知驗收，甲方自接驗收通知三日內(nèi)進行驗收。
(4)雙方違約責任
自本合同簽訂后，甲、乙雙方應履行合同規(guī)定的各項條款，不得擅自變更或解除合同。
(5)糾紛處理
本合同履行期間雙方發(fā)生爭執(zhí)時在不影響工程的前提下，雙方可以采取協(xié)商解決，若協(xié)商不成可向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
(6)本合同一式三份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
維修合同 10
發(fā)包方(甲方)：_________
承包方(乙方)：_________
按照《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的.規(guī)定，結合本工程具體情況，雙方達成如下協(xié)議：
一、工程名稱：_________
二、工程地點：_________
三、承包范圍：_________
四、承包方式：_________
1、本工程預算書單價及工程量甲、乙雙方收方量時行決算執(zhí)行;
2、乙方在甲方的屋面上鋪筑三油兩布防水層;
3、工程造價：暫定為______萬元。最后以實際施工面積及工程量確定為結算面積乘以單價計入總金額付給乙方。
五、工期：本工程自_______年6月30日開工，于_______年8月30日竣工。
六、工程質(zhì)量：乙方應嚴格按照國家規(guī)范和施工操作規(guī)程施工，工程質(zhì)量達到合格。如驗收不合格，其返工費用由乙方負責。
七、付款方式：
1、工程開工十天后，預付乙方工程款
30%;
2、工程竣工經(jīng)甲、乙雙方驗收合格，房管局房改房資金到
位一次性付給乙方。
八、其它事項：
1、乙方進場應嚴格遵守甲方管理制度，嚴格按照安全操作規(guī)程進行施工，施工期內(nèi)若乙方發(fā)生不安全事故概由乙方自行負責。
2、甲方為乙方提供施工條件，解決好施工過程中的有關問題和民事糾紛。
九、未盡事宜雙方協(xié)商作以下補充條款：
十、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后，保修期為_______年，保修期內(nèi)屬乙方材料質(zhì)量及施工質(zhì)量所發(fā)生的滲漏，由乙方免費維修。
十一、本合同一式三份，甲、乙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
附：房屋維修工程量及工程預、決算價款表
甲方單位名稱：_________
乙方單位名稱：_________
地址：_________
地址：_________
法定代表人：_________
法定代表人：_________
委托代理人：委托代理人：_________
電話：_________
電話：_________
________年 ________月 ________日________ 年 ________月________日
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