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病案室工作制度
在不斷進(jìn)步的時代，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。擬定制度需要注意哪些問題呢？以下是小編精心整理的病案室工作制度，希望對大家有所幫助。
病案室工作制度1
首診負(fù)責(zé)制度
1、門診首診負(fù)責(zé)制度
（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。
（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。
�。�3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。
（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。
�。�5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。
�。�6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦魅静〉恼`診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。
2、急診首診負(fù)責(zé)制度
�。�1）一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。
�。�2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
�。�3）如遇到復(fù)雜病例，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。
三級醫(yī)師查房制度
一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度
科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。
（1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
�。�2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。
（4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。
�。�5）聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。
二、主治醫(yī)師查房制度
�。�1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢。
（2）對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。
�。�3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。
�。�4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
�。�5）對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。
（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
�。�7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。
�。�8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
�。�9）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。
3、住院醫(yī)師查房制度
�。�1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)
師。
�。�2）對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。
�。�3）及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。
（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
�。�5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
�。�6）作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。
分級護(hù)理制度
一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑
分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求標(biāo)記。
二、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求：
1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。
三、一級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
四、二級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求：
1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護(hù)理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
術(shù)前討論制度
一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。
二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的手術(shù)、特殊情況可邀請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。
三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
疑難病例討論制度
一、病人住院10天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應(yīng)及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應(yīng)及時向科主任匯報，并由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專家進(jìn)行討論。
二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請并組織院外專家進(jìn)行會診。
三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。
死亡病例討論制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。
二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。
三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。
四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。
危重病人搶救制度
一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應(yīng)報醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會診后應(yīng)隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。
四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。
五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。
手術(shù)分級分類管理審批制度
為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。
一、手術(shù)分類
主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
�。ǘ┮翌愂中g(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
�。ㄈ┍愂中g(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
�。ㄋ模┒☆愂中g(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
（一）住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
�。ǘ┲髦吾t(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
�。ㄈ└敝魅吾t(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。
�。ㄋ模┲魅吾t(yī)師
三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
�。ㄒ唬┑湍曩Y住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。
�。ǘ└吣曩Y住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的.基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。
�。ㄈ┑湍曩Y主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。
�。ㄋ模└吣曩Y主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。
（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。
（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。
（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
（一）正常手術(shù)
1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。
2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
�。ǘ┨厥馐中g(shù)
凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。
6、高風(fēng)險手術(shù)。
7、應(yīng)邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及
《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。
五、管理要求
1、各科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。
2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)�？蒲行皂�(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，由醫(yī)務(wù)科匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。
申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
注：臨床各科手術(shù)具體分類（另發(fā)）。
病案室工作制度 1、病案管理制度 �。�1）病案室負(fù)責(zé)全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日內(nèi)送至病案室，特殊死亡病案在七日內(nèi)送到。 （2）門診病案在患者每次診療活動結(jié)束后24小時收回至病案室。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時在多個科室就診時，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。 �。�3）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的部分病案資料，住院患者申請復(fù)印病區(qū)未歸檔的病案時，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復(fù)印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復(fù)印服務(wù)。特殊情況例外。 �。�4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門及保險機(jī)構(gòu)需要病案只能按照相關(guān)規(guī)定出具有效的.合法證件后方可在病案室查閱或復(fù)印，跨科室查閱病案時需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。 （5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時保證醫(yī)療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。 （6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十年。 2、封存病歷程序 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，發(fā)生醫(yī)療爭議，家屬要求封存病歷時，值班人員可參照一以下程序執(zhí)行： （1） 家屬或患者本人要求封存病歷時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員迅速補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)相關(guān)記錄，同時請科主任、護(hù)士長到場審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。 （2） 值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷。 （3） 在病案室清點(diǎn)復(fù)印件頁數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號、頁數(shù)、時間、醫(yī)患雙方簽字。 �。�4） 封存件由病案室保存。 �。�5） 值班人員將原始病歷帶回科內(nèi)。 （6） 非正常上班時間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來院完成病歷封存全過程。 �。�7） 醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護(hù)理文書整理完畢。 一.病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。 二.觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的`格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。 三.歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。 四.按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。 五.認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。 六.查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。 七.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。 八.保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。 九.病案裝訂崗位職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。 �。ǘ⿲θ睋p病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。 �。ㄈ┮炀�、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。 （四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。 �。ㄎ澹獒t(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。 1、科主任崗位職責(zé) 2、主治醫(yī)師崗位職責(zé) 3、住院醫(yī)師崗位職責(zé) 4、骨傷科工作制度 5、傳染病報告管理制度 6、會診、轉(zhuǎn)診制度 7、院內(nèi)感染檢測登記報告制度 8、醫(yī)療廢棄物的'管理制度 以上制度上墻于外科住院部醫(yī)生辦公室。 內(nèi)科上墻制度 9、科主任崗位職責(zé) 10、主治醫(yī)師崗位職責(zé) 11、住院醫(yī)師崗位職責(zé) 12、傳染病報告管理制度 13、會診、轉(zhuǎn)診制度 14、院內(nèi)感染檢測登記報告制度 15、醫(yī)療廢棄物的管理制度 以上制度上墻于內(nèi)科住院部醫(yī)生辦公室。 針灸科上墻制度 針灸科上墻制度 16、科主任崗位職責(zé) 17、主治醫(yī)師崗位職責(zé) 18、住院醫(yī)師崗位職責(zé) 19、傳染病報告管理制度 19、會診、轉(zhuǎn)診制度 20、院內(nèi)感染檢測登記報告制度 21、醫(yī)療廢棄物的管理制度 22、針灸理療室工作制度 23、熏蒸室工作制度 24、針灸推拿室工作制度 25、艾灸室工作制度 26、物品器材管理制度 以上制度上墻于針灸理療科住院部醫(yī)生辦公室。 檢驗(yàn)科工作制度 27、醫(yī)療廢棄物的管理制度 28、檢驗(yàn)科工作制度 29、檢驗(yàn)人員崗位職責(zé) 30、檢驗(yàn)查對及報告單審核簽發(fā)制度 31、檢驗(yàn)科安全管理制度 32、檢驗(yàn)科標(biāo)本采集與管理制度 33、檢驗(yàn)科化學(xué)危險品管理制度 34、物品器材管理制度 以上制度上墻于檢驗(yàn)科醫(yī)生辦公室。 放射科工作制度 1、放射診療工作場所輻射防護(hù)安全管理工作制度 2、放射設(shè)備操作規(guī)程 3、放射科崗位職責(zé) 4、報告單審核簽發(fā)制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墻于放射科醫(yī)生辦公室。 門急診工作制度（各做4個） 1、首診負(fù)責(zé)制 2、傳染病報告管理制度 3、門急診醫(yī)師崗位職責(zé) 4、會診制度 以上制度分別上墻于內(nèi)科門診、外科門診、婦產(chǎn)科門診、兒科門診 “治未病”科工作制度 1、“治未病”科工作制度 2、“治未病”科主任工作制度 3、“治未病”專家出診工作制度 4、“治未病”中心護(hù)士工作制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墻于門診“治未病”科醫(yī)生辦公室 B超室 1、B超室工作制度 2、“嚴(yán)禁B超作胎兒性別鑒定”標(biāo)識牌 3、物品器材管理制度 以上制度上墻于B超室醫(yī)生辦公室 心電圖室 1、心電圖室工作制度 2、物品器材管理制度 以上制度上墻于心電圖辦公室 1.病案管理制度 (1)在分管院長或醫(yī)療組長領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。 (2)出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計算機(jī)錄入后，放入病案袋。 (3)按病案號順序依次上架存檔。 (4)在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。 (5)依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定，出院病案應(yīng)至少保存30年。 (6)嚴(yán)格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬無一失。 2.病案借閱制度 (1)本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。 (2)患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、“公檢法司”機(jī)構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)療組批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄(或復(fù)印)病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。 (3)上述第(1)類人員持醫(yī)療組同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。 (4)病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，并注明用途。 (5)病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。 (6)病案管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。 3.病案復(fù)印制度 (1)可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有： ◆患者本人或其代理人。 ◆死亡患者近親屬或其代理人。 ◆保險機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所。 ◆本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時。 (2)醫(yī)療組受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。 (3)病案室根據(jù)醫(yī)療組意見提供有關(guān)病案資料，復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (4)病案室管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。 (5)發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 (6)復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。 4.病案管理人員崗位職責(zé) (1)負(fù)責(zé)全院病案的'收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。 (2)按規(guī)定及時回收病案（病人出院后次日回收），保證病案回收率達(dá)100%。 (3)負(fù)責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD—10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類按ICD—9—CM3原則編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%以上。 (4)負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。 (5)負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。 (6)負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計源的各項(xiàng)統(tǒng)計工作。 (7)在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。 (8)不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，不斷提高病案管理水平。 (9)完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評審工作 2、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的.各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。 3、及時完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲、借閱、分類、編碼、索引、登記、隨訪等工作。 4、按照河北省《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，對歸檔病案做出評估，并將結(jié)果上報主管院長及病案管理委員會。 5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研及滿足社會需求提供信息服務(wù)。 6、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。 8、負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。 9、定期向主管院長及病案管理委員會匯報工作。 病案科工作制度 一、科室所有人員要以為醫(yī)院管理服務(wù)、為臨床第一線服務(wù)、全心全意為病人服務(wù)為宗旨，盡職盡責(zé)地做好病案管理的各項(xiàng)工作，準(zhǔn)確及時的為臨床、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等提供病案。 二、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院、科內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度及工作職責(zé)。 三、病案科的任何人，均不能以工作之便向他人泄露病案內(nèi)的資料，如有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。 四、工作時間堅守崗位，發(fā)現(xiàn)問題及時上報科主任。 五、工作崗位衣、帽、鞋整齊，不穿拖鞋、不留胡須。不大聲喧嘩、吵鬧。 六、接待各類人員要做到服務(wù)熱情、主動，做好耐心解釋工作，不與病人發(fā)生爭吵。 七、服從科主任的管理。認(rèn)真履行崗位職責(zé)，執(zhí)行責(zé)任追究制度，全體人員要做到：不利于團(tuán)結(jié)的話不說，不利于團(tuán)結(jié)的事不做，嚴(yán)于律已，寬以待人，互相理解，團(tuán)結(jié)協(xié)作。對工作嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)、求精、對人真誠、理解、合作、樂于助人。 病案管理制度 一、住院病歷和門（急）診建立的病歷檔案，門診病歷手冊由患者自行保管；住院病歷和急診病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，住院病歷保存三十年。 二、病案科具體負(fù)責(zé)病歷的整理、裝訂、編碼、歸檔、保存、錄入、利用等。 三、病歷資料應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理，妥善保存嚴(yán)禁任何人將病歷交給患者本人或其近親屬，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，不得泄露患者隱私。 四、病歷的利用嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，除涉及實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何科室、部門和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)等需要必須查閱病歷時，經(jīng)批準(zhǔn)同意后辦理借閱手續(xù)，閱后應(yīng)立即歸還。 五、在患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)集中、統(tǒng)一保管。住院病歷在患者出院結(jié)賬時由所在科室交記賬室，次日由病案科人員負(fù)責(zé)收回。 六、病案管理委員對病歷質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督，質(zhì)控科應(yīng)建立完善病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量控制等管理制度，并定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，檢查結(jié)束后出病歷簡報進(jìn)行反饋，對存在問題限期整改，并給予相應(yīng)處罰。 住院病案借閱制度 一、除涉及實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員以及科研、教學(xué)等需要必須借閱病歷外，任何科室、部門和個人不得擅自借閱患者的.病歷。 二、借閱病案首先由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員填寫借閱登記本說明借閱原因，并提供患者姓名、住院號、疾病名稱由病案科負(fù)責(zé)辦理，各級醫(yī)師不準(zhǔn)私自上架抽取病歷，以防丟失和上錯架排錯號。 三、一般病案借閱時間不得超過7天，再入院病人病案借閱24小時歸還，借閱因特殊原因到期未用完者，經(jīng)病案科同意，可酌情再延期。 四、科研、教學(xué)需借閱病案超過十五份，必須提前與病案科商定供應(yīng)時間，以便提前準(zhǔn)備，超過三十份則分期分批供應(yīng)。 五、臨床討論會、病理討論會、死亡討論會所借閱的病案，應(yīng)經(jīng)科主任簽字后，由本院醫(yī)師到病案科辦理借閱手續(xù)，各種討論會借閱的病案每次不能超過五份，如需要再借應(yīng)將原來所借的病案歸還病案科。 六、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師一律不準(zhǔn)將病案借出病案科。 七、借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。如丟失，借閱者本人除負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償和接受相應(yīng)嚴(yán)肅處理外，還應(yīng)負(fù)責(zé)由此病案丟失而引起的一切后果。 病案復(fù)印管理制度 一、病案科負(fù)責(zé)受理患者病歷資料復(fù)印復(fù)制的申請。復(fù)印前應(yīng)嚴(yán)格審查申請人下列證明材料： �。�1）、患者本人：提供本人有效身份證明。 （2）、患者代理人：提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 �。�3）、死亡患者近親屬：提供死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 �。�4）、死亡患者近親屬代理人：提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； �。�5）、保險機(jī)構(gòu)：提供保險機(jī)構(gòu)合同復(fù)印件，承辦人員的的效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險機(jī)構(gòu)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。 �。�6）、公、檢、法機(jī)關(guān)：因辦理案件需要，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 （7）、外單位因特殊原因，需要讀閱或復(fù)印病案的，一律持本單位正式介紹信，有效身份證件，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意。 二、現(xiàn)住院病歷復(fù)印由科室經(jīng)管醫(yī)師送至病案科，復(fù)印完畢后再由該醫(yī)師帶回病房；已出院病案、急診病案由病案科直接復(fù)印，任何人不得將病歷交給病人或家屬攜帶。 三、復(fù)印內(nèi)容一般為客觀病歷部分，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 四、復(fù)印病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有復(fù)印申請人在場。復(fù)印后的病案資料加蓋病歷復(fù)印專用章，并按規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。 五、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，要求在醫(yī)患雙方在場的情況下對主觀病歷資料進(jìn)行封存，封存的主觀病歷資料可以為復(fù)印件，包括：病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料。復(fù)印主觀病歷資料時，要求醫(yī)務(wù)科人員監(jiān)督。 崗位職責(zé) 部門：病案科崗位名稱：科主任 工作概要：負(fù)責(zé)病案管理全面工作，使之符合各項(xiàng)法律法規(guī)規(guī)定并為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、研究、社會各界服務(wù)；并且管理所有病案科的工作人員。工作職責(zé)： 1、制定病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立規(guī)范的病案工作流程，設(shè)計各崗位工作職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)調(diào)病案科的各項(xiàng)工作，督促檢查病案科各項(xiàng)工作的質(zhì)量，并使之不斷提高。 2、運(yùn)用掌握的病案管理專業(yè)理論知識和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，指導(dǎo)本科室工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，建立健全病案質(zhì)量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，確保醫(yī)院宏觀調(diào)控和科室管理的實(shí)施。 3、建立并發(fā)展病案服務(wù)系統(tǒng)，開展病案研究工作，使病案管理很好的為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、研究、社會各界服務(wù)。 4、負(fù)責(zé)保護(hù)病案和信息的安全，以及防火、防盜的監(jiān)督工作。 5、負(fù)責(zé)疾病編碼工作。 6、積極參加學(xué)會學(xué)習(xí)，樹立病案管理的超前意識，采用現(xiàn)實(shí)的科學(xué)管理方法，促進(jìn)病案管理工作的迅速發(fā)展。 崗位職責(zé) 部門：病案科 崗位名稱：病案整理、編碼 工作概要：負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、編碼、錄入工作工作職責(zé)： 1、在病案科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、負(fù)責(zé)每天到記賬室回收出院病案，并仔細(xì)核對應(yīng)收病案數(shù)量，做到應(yīng)收病案回收率100%。對于未歸檔病歷要詳細(xì)記載相關(guān)內(nèi)容。 3、嚴(yán)格按照出院病案排列順序整理整理好病案、并裝訂、登記。 4、采用ICD— 10、TCD、ICD—9—CM—3對出院病案進(jìn)行分類編碼。 5、負(fù)責(zé)病案首頁錄入工作，熟練掌握病案管理軟件的各項(xiàng)操作，充分發(fā)揮電腦作用。 6、認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，積極參加院內(nèi)院外專業(yè)培訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作。 崗位職責(zé) 部門：病案科 崗位名稱：病案利用、庫房管理 工作概要：負(fù)責(zé)病案的供應(yīng)、庫房管理、病案錄入工作工作職責(zé)： 1、在病案科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、負(fù)責(zé)病案歸檔工作，牢固樹立為醫(yī)療、教學(xué)、研究、社會各界服務(wù)的思想。保證病案的供應(yīng)，辦理病案的借閱、復(fù)印手續(xù)并將相關(guān)信息錄入電腦。 3、保證庫房的清潔、干燥，防止病案霉?fàn)�、蟲蛀和火災(zāi)。 4、負(fù)責(zé)病案首頁錄入工作，熟練掌握病案管理軟件的各項(xiàng)操作。 5、認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，積極參加院內(nèi)院外專業(yè)培訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作。 一、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。 二、 醫(yī)院有病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的收集、整理、保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。 三、 患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的.化驗(yàn)單、檢查單等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時內(nèi)完成后由病案室派人收取，統(tǒng)一歸檔保存和管理。 四、 受理病案的查閱，個人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、 可以為申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。 六、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專人保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。 1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。 6. 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的'內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。 10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。 備注：黑色字體為藍(lán)色書籍里面的內(nèi)容，紅色字體是呂姐在OA網(wǎng)里面下載的一些內(nèi)容 1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展四級病例質(zhì)量監(jiān)控體系： �。�1）一級質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病歷質(zhì)量檢查。 �。�2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行取職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、遠(yuǎn)行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 （3）三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。 �。�4）四級質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 2 、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20xx］190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20xx］193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配，新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 �。�1）病歷中的.首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。 �。�2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在4小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 �。�3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 �。�4）重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 �。�5）各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時黏貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容計入病程記錄，同時將醫(yī)療文件馥郁本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。 5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。 6、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。 一．病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。 二．觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)錄入、裝袋上架存檔。 三．歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。 四．按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審，反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。 五．認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。 六．查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理、借閱手續(xù)。 七．提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。 八．保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。 九．病案室管理流程 十．病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度” 。 一級管理：病房（�？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評估。科主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的'病案都應(yīng)為甲級病案。病房護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。 二級管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項(xiàng)目、錯誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。 三級管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進(jìn)行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎懲，定期進(jìn)行考評。 總結(jié)： 建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對新來院的醫(yī)護(hù)人員一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級醫(yī)師及科主任必須嚴(yán)格審簽以上人員書寫的病案。 十一．病案存檔管理 病案室在醫(yī)務(wù)科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計算機(jī)錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，出院病案保存至少30年。病案室管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙。病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好門、窗，才能離開。 病案借閱管理 病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)�。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務(wù)科同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案復(fù)印管理 可向病案室管理人員提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時。醫(yī)務(wù)科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見提供有關(guān)病案資料、并復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。 病案室崗位職責(zé) 病案室管理人員職責(zé) �。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。 �。ǘ⿲θ睋p病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。 （三）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。 �。ㄋ模獒t(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。 病案室主管職責(zé) �。ㄒ唬┎“钢鞴茉卺t(yī)務(wù)科的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案室的各項(xiàng)行政管理工作。 �。ǘ┴�(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。 �。ㄈ┴�(fù)責(zé)對全室人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。 �。ㄋ模┙M織室人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。 �。ㄎ澹┱J(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗(yàn)，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。 （六）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。 【病案室工作制度】相關(guān)文章： 病案室總結(jié)范文10-29 病案室工作總結(jié)08-12 病案室的工作總結(jié)10-12 病案室工作計劃01-13 病案室個人總結(jié)（精選16篇）04-12 病案室工作計劃范文06-29 [熱門]病案室工作總結(jié)10-16 病案室工作總結(jié)范文08-07 病案室工作總結(jié)范文系列07-06病案室工作制度2
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