護理不良事件案例成因分析年度報告

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護理不良事件案例成因分析年度報告1

　　一、20xx年護理不良事件匯總

　　護理不良事件發目健康教育不到位工作不認真造成漏記或記錯醫囑查對不認真違背操作規程燙傷自殺傾向次數比率護理不良事件發生項目次數比率812%觀察巡視不及時查對不認真跌傷用藥錯誤標本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發生護理不良事件68起，來源于全院各個臨床科室。

　　二、發生護理不良事件主要原因

　　1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

　　2、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

　　3、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮而影響手術及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉科、轉床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

　　4、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

　　5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

　　6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

　　7、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執行口頭醫囑的現象，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

　　8、護理部督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

　　三、預防護理不良事件發生措施

　　1、認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。發放口服藥要讓家屬簽字，執行醫囑時必須嚴格遵守“三查八對”制度，確保醫囑執行準確無誤。科室應組織全體護理人員學

　　習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

　　2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

　　3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態。

　　4、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的`發生，降低護理風險。

　　5、學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

　　6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

　　7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。

護理不良事件案例成因分析年度報告2

　　一、20xx年內科護理不良事件匯總：

　　事件類型醫囑漏執行醫囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結果醫囑漏簽名藥液外滲檢查單發錯合計例數84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

　　20xx年內科護理不良事件29例，發生例數最多的護理不良事件是醫囑漏執行，其次是護士站醫囑錄機錯誤造成醫囑執行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

　　二、原因分析:

　　造成護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程或技術水平低而發生。

　　1、護士對護士工作站系統操作不熟練，不了解收費標準，醫囑錄入后未核對，造成少收費或多收費。

　　2、查對制度落實不到位：具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

　　3、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的`更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結果或結果漏填、執行醫囑不及時等。

　　三、整改措施：

　　1、護士長加強管理，對收費標準進行學習，全科護士進行電腦操作的培訓，要求每一名護士必須會操作。

　　2、認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑查明問清后方可處理。發放口服藥要讓家屬簽字，執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫囑執行準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。堅持做好班班查對工作，護士長每周查對不少于兩次。

　　3、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

　　4、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

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