超聲報告的書寫格式

時間：2024-08-21 12:37:42

超聲報告的書寫格式3篇

超聲報告的書寫格式3篇

超聲報告的書寫格式3篇

　　篇一：超聲科報告書寫規(guī)范

　　一、一般項目：患者姓名、性別、年齡、檢查號、檢查和報告日期、住院或門診號、申請科室、病案號、床位號等，所用儀器設備名稱；

　　二、標題及副標：檢查部位、檢查體位

　　三、超聲所見：應在全面觀察基礎上，分清主次，按重要性次序描述聲像所見，與診斷有關的陰性結果應加以說明，復查時應與原檢查進行對比，附與診斷有關的聲像圖；

　　四、提示或印象：應以聲像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，得出合乎客觀的結論。一般分為肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷及征像性診斷。對后兩種診斷，可以建議行其它方法進一步檢查；

　　五、簽名：簽名前按查對程序檢查報告內容，注意報告內容是否錯漏；簽名必須清晰工整，實習、進修人員需經帶教老師簽審后方可發(fā)報告。

　　篇二：超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度

　　超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數據、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結合病史體征和他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據。報告單書寫要求如下：

　　1、一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。

　　2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

　　3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

　　4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。

　　5、超聲提示（超聲診斷）根據前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。 ⑴超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。 ⑵超聲檢查異常影像結論應包括：

　　①明確的超聲結論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結石等。

　�、诓糠置鞔_的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質診斷。

　�、鄄幻鞔_的超聲結論：若聲像圖發(fā)現某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進行客觀描述，結合有關資料作出恰當的提示性推斷，供臨床參考。

　　6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；

　　②暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

　�、坌柽M一步明確診斷者，如發(fā)現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

　　④其他一些原因。

　　7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應有相應的簽名，做到雙簽名。若報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應精確到分。

　　8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報告為準。

　　9、在任何情況下不得出具虛假報告。

　　一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。

　　超聲報告單復核、報告簽發(fā)制度

　　目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

　　1、復核醫(yī)師應由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

　　2、復核醫(yī)師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發(fā)現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。

　　3．復核醫(yī)師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號……等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師……等）一一核對，不留缺項。

　　4．復核醫(yī)師應在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術語及描述用詞；統(tǒng)一描述內容與診斷的一致性。發(fā)現問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫(yī)學影像學檢查的建議。

　　5．復核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現，亦需在報告單上寫出。

　　6．復核醫(yī)師應在報告單上簽名。

　　超聲檢查準確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質量和分辨率有差異）、檢

　　查者因素（超聲結論依據國內外公認的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報告是影像檢查結果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準，與超聲檢查相關的醫(yī)療活動應充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者

　　附：

　　一、常用醫(yī)學超聲圖像術語一、回聲強度定名

　　1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。

　　2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。

　　3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。

　　4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。

　　二、回聲形態(tài)定名

　　1、光點：細小的亮點回聲，直徑通常小于0.2cm。

　　2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。

　　3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。

　　4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。

　　5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。

　　6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強。

　　7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，

　　阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。

　　三、特征性超聲圖像描述

　　1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。

　　2、牛眼征：為強或等回聲團塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團塊中央液化，酷似牛眼。

　　3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內徑相似，形成平行管征。

　　4、慧星征：團塊強回聲后方有數條平行的條狀回聲。

　　5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。

　　6、聲暈：實性腫塊周圍出現圓環(huán)狀暗帶。

　　7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現小病灶，猶如衛(wèi)星環(huán)繞。

　　8、鑲嵌征：瘤體內包含小腫瘤，瘤體之間互相有隔帶。

　　篇三：超聲報告單書寫

　　臨床對超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請單時應仔細詢問病史，認真進行體格檢查。超聲檢查申請單可手寫開單亦可電子申請單形式，填寫申請單時應完整填寫簡要病史、體檢發(fā)現、其他醫(yī)學影像報告與有關檢驗結果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應填的內容不完整）的申請單，以及手寫時字跡潦草，無法辨認時�？蓪е聶z查報告的質量下降，其責任不在超聲科室。對于需行超聲復查的病人，必須填寫原超聲號，以便與前次作相應比較。

　　由于超聲檢查報告是臨床診治的重要參考依據之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認真客觀地詳細描述檢查內容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時，及時與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學的、通用的超聲醫(yī)學術語。

　　（一）超聲檢查報告單書寫基本要求：

　　1．針對性根據超聲檢查所見對申請單提出的問題給與有針對性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。

　　2．客觀性應對病變的部位、形態(tài)、大小、數目、回聲特點、動態(tài)變化及毗鄰關系等進行準確的客觀描述。重要的陰性所見也應描述，供鑒別診斷參考。

　　3．獨立性超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現。任何結論不能脫離臨床表現，但也不能脫離聲像圖的客觀表現去迎合臨床診斷。

　　4．系統(tǒng)性有的病變在其發(fā)展過程中，聲像圖也會出現動態(tài)變化，有必要進行系統(tǒng)的超聲隨訪來復核最初的診斷，超聲診斷報告應正確地把這種變化反饋給臨床。

　　5．科學性如不能直接用臨床疾病的術語來描述病變的聲像圖表現，則不能只描述某幅圖像的平面特點而不注意描述病變的立體形態(tài)。

　　6．真實性手寫超聲檢查報告單必須字跡應工整、清晰，無錯字、無涂改；計算機打印方式生成電子報告中無錯字、無涂改。只出具1次超聲診斷報告單，經診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實的超聲診斷報告單。

　　（二）規(guī)范化超聲檢查報告中的結論書寫要求：

　　1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說明：

　�。�1）“符合”：如果具有一項確診指標加兩項輔助診斷指標，可以采用“符合”。如超聲在右側輸卵管內發(fā)現胚囊、胚芽、胎血管搏動、彩色多普勒超聲發(fā)現滋養(yǎng)層血管，加上停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。

　　（2）“ 不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標，而輔助指標不全或缺項，可以采用“不能排除”。仍舉上例，超聲在右側輸卵管發(fā)現確診指標：胚囊、胚芽、胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但停經史不詳或尿妊娠試驗結果尚未報告，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。

　�。�3）“可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現確診指標，而兩項輔助指標完全，可以采用“可能性大”。如果經腹二維灰階超聲在右側輸卵管發(fā)現胚囊、胚芽，但是未發(fā)現確診指標：胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但有停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時應進一步建議病人進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經腹超聲一周發(fā)現胎血管搏動和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險。

　�。�4）“可能”：如果超聲診斷不具有確診指標，而輔助指標也不全或缺項，則可以采用“可能”。如果腹部超聲在右側輸卵管發(fā)現胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經陰道超聲也未發(fā)現確診指標：胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但有停經史和/或尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進一步檢查）。這時應建議病人作血、尿β-HCG測定，診斷性刮宮，經陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進一步明確診斷。

　�。�5）“待排除”：如果超聲診斷發(fā)現異常，但不具確診指標，而輔助指標也不全或缺項，可以采用“待排除”。仍舉上例，經腹部超聲發(fā)現子宮內膜稍增厚，右側輸卵管發(fā)現混合性包塊，經腹部和經陰道超聲均未找到胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，而且停經史不詳和/或尿妊娠試驗陰性，可以診斷為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時輸卵管妊娠的診斷依據已經不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。

　　2．按分級作提示：

　�。�1）一級診斷有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。

　�。�2）二級診斷有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時可以在結論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。

　�。�3）三級診斷聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結論。

　　（4）四級診斷未能在檢查部位發(fā)現異常。

　　（5）五級診斷由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應在診斷報告中予以說明。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。

　　（三）復核、報告簽發(fā)制度

　　目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

　　1．復核醫(yī)師應由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

　　2．復核醫(yī)師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發(fā)現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。

　　3．復核醫(yī)師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師等）一一核對，不留缺項。

　　5．復核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現，亦需在報告單上寫出。